אבחון מאוחר של מחלת וגנר עולה שוב ושוב בתביעות רשלנות רפואית.
כאשר רופא אינו מזהה בזמן את המחלה, התוצאה עלולה להיות פגיעה חמורה בכליות ובריאות. לעתים, עד כדי סכנת חיים.
מחלת וגנר: מהמחלה ועד אי ספיקת כליות / דימום ריאתי
המחלה נדירה, אך הסימנים שלה ניתנים לזיהוי. הדרך מהתסמין הראשון ועד לנזק הבלתי הפיך עוברת דרך שלב אחד מכריע, האבחון.
מהי מחלת וגנר?
מחלת וגנר, הנקראת כיום גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס (GPA), היא מחלה אוטואימונית נדירה. מערכת החיסון תוקפת את כלי הדם הקטנים והבינוניים וגורמת בהם לדלקת מתמשכת.
המחלה פוגעת לרוב בשלושה איברים
- דרכי הנשימה העליונות
- הריאות
- הכליות
לעיתים היא מערבת גם את העיניים, העור, המפרקים והעצבים. ללא טיפול, המחלה עלולה להיות קטלנית.
כיצד מאבחנים את המחלה?
אין בדיקה אחת שמאבחנת את המחלה. האבחנה נשענת על חשד קליני ועל שילוב של בדיקות
- בדיקת שתן לדם וחלבון
- תפקודי כליה ומדדי דלקת
- נוגדני ANCA
- הדמיה של הריאות והסינוסים
- ביופסיה של רקמה פגועה
כאשר הרופא אינו מעלה את אפשרות המחלה ואינו שולח לבירור, האבחנה מתעכבת.
מה קורה כשהאבחון מתאחר?
הדלקת ממשיכה לפגוע בכלי הדם, והנזק לאיברים עלול להפוך לבלתי הפיך.
- אי ספיקת כליות מהירה
- צורך בדיאליזה
- דימום ריאתי
- פגיעה בדרכי הנשימה ובשמיעה
- סכנת חיים
הזמן הוא הטיפול. הטיפול כיום משלב סטרואידים עם תרופות מדכאות חיסון כמו ריטוקסימאב או ציקלופוספמיד. ככל שהטיפול מתחיל מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי להביא את המחלה להפוגה ולשמור על הכליות והריאות.
מתי איחור באבחון מחלת וגנר עשוי להיחשב רשלנות רפואית?
תביעת רשלנות רפואית עשויה לקום כאשר רופא סביר היה צריך לחשוד במחלת וגנר, אך לא עשה זאת, והמחלה אובחנה באיחור. למשל בגלל:
סימנים שהוחמצו
- תסמינים מתמשכים טופלו שוב ושוב ללא בירור נוסף
- ממצאים חריגים בבדיקות לא קיבלו התייחסות
סימני אזהרה שרופא סביר אמור לזהות
בספרות הרפואית מודגש כי אבחון מחלת וגנר מחייב רמת חשד גבוהה. זו אינה מחלה חדשה, היא מתוארת בספרות כבר משנת 1954.
כ־90% מהחולים סובלים מפגיעה בדרכי הנשימה העליונות. גלדים באף, דלקות אוזניים חוזרות וירידה בשמיעה הם נורה אדומה.
סימנים נוספים שמחייבים בירור
- דימום או הפרשה מוגלתית מהאף
- שקיעה של גשר האף
- דם או חלבון בשתן
- עלייה בקריאטינין
- שיעול דמי או קוצר נשימה
- דלקת בלובן העין
- ממצא חריג בצילום חזה (כ־89%)
כאבי מפרקים עם גורם שגרוני חיובי מובילים לעיתים לאבחנה שגויה של דלקת מפרקים שגרונית. בילדים, מחלת הסינוסים מאובחנת לעיתים בטעות כנזלת אלרגית.
הפניות שלא בוצעו
- לא בוצעה הפניה לבדיקת ANCA, לבדיקת שתן או לתפקודי כליה
- ההפניה לראומטולוג או לנפרולוג התעכבה
עו״ד אורן בושרי
חלון הזמן שבו אבחון מציל כליות וחיים
מחלת וגנר אינה פוגעת בכל האיברים מהיום הראשון. הפגיעה מתפתחת בהדרגה, ובדרך נפתח חלון זמן שבו טיפול משנה את התוצאה. כדי להצליח בתביעה, לא מספיק להוכיח שהאבחון התעכב. יש להוכיח גם שהעיכוב גרם לנזק, כלומר שאבחון בזמן היה מונע את הנזק או מצמצם אותו. במחלת וגנר, הנתונים הרפואיים תומכים בטענה זו באופן מובהק:
התקדמות המחלה ללא אבחון
הפער בין חולה מטופל לחולה שלא טופל
הנתונים המלאים והמקור
בשלב הופעת המחלה, פגיעה בכליות קיימת רק אצל 10% עד 20% מהחולים. אולם תוך שנתיים, דלקת כליות מתפתחת אצל בערך 80% מהם, ולעיתים מדובר בדלקת מתקדמת במהירות שמובילה לאי ספיקת כליות סופית. המשמעות היא שקיים חלון זמן ברור שבו אבחון היה מאפשר טיפול לפני שהכליות נפגעות.
גם בריאות התמונה דומה. ללא טיפול, הקשריות בריאה גדלות ועלולות ליצור חללים.
הפער בין חולה מטופל לחולה שאינו מטופל הוא דרמטי. ללא טיפול, תוחלת החיים הממוצעת עומדת על חמישה חודשים, ופחות מחמישית מהחולים שורדים שנה. לעומת זאת, יותר מ80% מהחולים המטופלים שורדים לפחות שמונה עד תשע שנים, ורבים מהם מנהלים חיים כמעט רגילים.
המקור, סקירת StatPearls על המחלה בספריית הרפואה הלאומית של ארה"ב.
מדוע לעיתים מתרחש איחור באבחון מחלת וגנר?
בלבול עם מחלות שכיחות יותר
תסמיני מחלת וגנר עלולים להידמות לזיהומים שכיחים.
מטופלים רבים סובלים בתחילה מתסמינים כמו:
- סינוסיטיס
- שיעול מתמשך
- חום
- חולשה כללית
לעיתים המטופל מקבל טיפול אנטיביוטי חוזר במקום בירור מעמיק. כאשר מופיעים סימנים נוספים כגון שיעול דמי, דם בשתן או הידרדרות בתפקוד הכליות, על הרופא לשקול גם מחלות נדירות יותר.
אי הפניה לבדיקות מתאימות
כאשר התסמינים נמשכים או מחמירים, על הרופא להרחיב את הבירור.
בדיקות כגון:
- CRP
- תפקודי כליה
- בדיקת ANCA
עשויות להעלות חשד למחלת וגנר. אי הפניה לבדיקות אלו או פענוח שגוי של התוצאות עלולים להוביל לאיחור באבחון.
ייחוס הפגיעה בכליות לתרופות
מטופלים רבים נוטלים תרופות נוגדות דלקת (NSAIDs), ולכן רופאים עלולים לייחס עלייה בקריאטינין לפגיעה תרופתית ולשחרר את המטופל.
אלא שדם וחלבון בשתן לצד מדדי דלקת גבוהים אינם אופייניים בדרך כלל לפגיעה תרופתית. שילוב הממצאים הללו מחייב לשלול דלקת של כלי הדם, ובכללה מחלת וגנר, לפני שמשחררים את המטופל לביתו.
זה בדיוק הכשל שנטען בתיק שמתנהל במשרדנו. לסיפור המקרה המלא.
סיפור מקרה מהמשרד, איחור באבחון מחלת וגנר
ת"א 43899-08-25, בית משפט השלום בתל אביב, נגד מדינת ישראלאנו מייצגים את אלמנתו וילדיו של מטופל שנפטר בגיל 53 ממחלת וגנר. לטענתנו, הממצאים הצביעו על פגיעה רב מערכתית, אך המטופל שוחרר עם אבחנה שגויה.
ההפניה
הגיע עם הפניה מרופאת המשפחה. בבדיקות נמצאו קריאטינין גבוה, דם וחלבון בשתן ומדדי דלקת חריגים.
השחרור
הפגיעה בכליות יוחסה לנוגדי דלקת (NSAIDs). שוחרר ללא אשפוז וללא בירור נפרולוגי.
ההידרדרות
אי ספיקת כליות דוהרת, טיפול כימותרפי, החייאה וטיפול נמרץ.
הפטירה
נפטר בגיל 53. לפי חוות הדעת מטעמנו, האיחור קיצר את חייו בכ־13 שנים.
ההליך תלוי ועומד, ובהסכמת הצדדים הופנה לגישור.
הנזק והפיצוי
הנזקים הם בין היתר אי ספיקת כליות כרונית וסופית, כשל נשימתי כתוצאה מדימום ריאתי, אובדן שמיעה, אובדן ראייה קבוע, עיוות באף ופגיעה עצבית. בנוסף, נמצא כי חלבון ודם בשתן לאחר הטיפול קשורים לסיכון מוגבר לאי ספיקת כליות ולמוות.
הפיצוי בתביעה עשוי לכלול הוצאות רפואיות, עלויות דיאליזה והשתלת כליה, הפסדי השתכרות בעבר ובעתיד, עזרה ביתית וסיעודית, וכאב וסבל. במקרה של פטירה, בני המשפחה רשאים להגיש תביעה בשם העיזבון ובשם התלויים.
מה יטענו הרופאים להגנתם, ומה נשיב לטענות?
בתביעות בגין אבחון מאוחר של מחלת וגנר, רופאים מעלים לעיתים כמה טענות הגנה. לכל אחת מהן יש מענה בספרות הרפואית.
תסמינים מגוונים מחייבים חשד
דווקא בגלל שהתסמינים מגוונים, הספרות הרפואית מחייבת רמת חשד גבוהה. גלדים באף, דלקות אוזניים חוזרות, דלקת במסטואיד וירידה בשמיעה הם סימני אזהרה. לצד פגיעה בריאות או בכליות, השילוב כבר ייחודי.
נדירה, אבל מוכרת
מאפייני המחלה מתוארים בספרות מאז 1954. רופא סביר שוקל גם מחלה נדירה כשתסמינים חריגים לא מגיבים לטיפול.
יציבות אינה שוללת מחלה
בהופעת המחלה רק 10% עד 20% מהחולים סובלים מפגיעה בכליות. תוך שנתיים השיעור מגיע לכ־80%. דווקא בשלב שנראה יציב קיים חלון הזמן למניעת הנזק.
בדיקה שלילית אינה סוף פסוק
הבדיקה חיובית אצל כ־90% מהחולים, אבל בצורה הממוקדת של המחלה רק 46% חיוביים. רופא שהסתמך על בדיקה שלילית והתעלם מהתמונה הקלינית עלול לחרוג מהסטנדרט.
האיחור הוא שמחייב טיפול קשה
אבחון מוקדם, לפני פגיעה בכליות או דימום ריאתי, מאפשר לעיתים טיפול מתון יותר. כך האיחור עצמו מוביל לטיפול אגרסיבי ולתופעות הלוואי שלו.
היום רוב החולים שורדים
ללא טיפול, פחות מ־20% מהחולים שרדו שנה. כיום יותר מ־80% מהמטופלים חיים לפחות שמונה עד תשע שנים, רבים מהם כמעט כרגיל.
הטיפול משלב סטרואידים עם ריטוקסימאב או ציקלופוספמיד, ולעיתים אבקופן להפחתת הסטרואידים. פירוט נוסף בסקירה של ספריית הרפואה הלאומית של ארה"ב.
המשמעות המשפטית
כשקיים טיפול יעיל, הצוות הרפואי לא יכול לטעון שהמחלה קטלנית ממילא.
לסיכום
כאשר רופא אינו מזהה בזמן את סימני המחלה, אינו מפנה לבדיקות או מתעלם מהחמרה, הדבר עלול להוביל לנזק בלתי הפיך. במקרים כאלה עשויה לקום עילת תביעה בגין רשלנות רפואית.
מה לעשות אם אתם חושדים באיחור באבחון?
תקופת ההתיישנות בתביעות רשלנות רפואית היא 7 שנים, ובמקרים מסוימים היא נמנית ממועד גילוי הנזק. אצל קטינים, התקופה מתחילה להיספר רק מגיל 18. הצעד הראשון הוא לבקש את התיק הרפואי המלא מקופת החולים ומכל בית חולים שבו טופלתם. אם אובחנתם באיחור במחלת וגנר צרו קשר לבדיקה ראשונית של המקרה.