תביעת ביטוח מחלות קשות: זכאות, פיצוי והתמודדות עם דחייה

אבחנת סרטן אינה מבטיחה תמיד תשלום. המבטחת בוחנת את סוג הגידול, עומק החדירה והממצאים הפתולוגיים.

• סיווג הגידול כממאיר וחודרני.
• קיומו של ממצא טרום ממאיר.
• החרגה אפשרית של סרטן מוקדם.
• אישור האבחנה בדוח פתולוגי.

ההכרעה דורשת השוואה בין הדוח הפתולוגי לבין נוסח הפוליסה.

בפוליסות רבות לא די באבחנת שבץ. נדרש גם נזק נוירולוגי שנמשך בתקופה שנקבעה בחוזה.

• ממצא של אוטם או דימום בהדמיה.
• חולשה, הפרעת דיבור או פגיעה אחרת.
• משך התסמינים לאחר האירוע.
• הבחנה בין שבץ לבין אירוע מוחי חולף.

שיפור חלקי אינו מוכיח שהנזק חלף לחלוטין.

בירור הזכאות כולל את ערכי הטרופונין, השינויים באק״ג והנזק שנגרם לשריר הלב.

• עלייה מתאימה ברמת הטרופונין.
• שינויים חדשים שנרשמו באק״ג.
• פגיעה חדשה בתפקוד שריר הלב.
• אבחנה ברורה של אוטם חד.

הכותרת במכתב השחרור אינה מספיקה לבדה.

נוסח הפוליסה עשוי להבחין בין ניתוח מעקפים, צנתור והכנסת תומכן.

• סוג הפעולה שבוצעה בפועל.
• פתיחת בית החזה במהלך הניתוח.
• יצירת מעקף לעורק חסום.
• כיסוי אפשרי לפעולה חלופית.

חומרת מחלת הלב אינה מחליפה את התנאים החוזיים.

במקרים רבים נדרש כשל כלייתי סופני שמחייב דיאליזה קבועה או השתלת כליה.

• צורך רפואי בדיאליזה קבועה.
• ביצוע השתלת כליה.
• אופי הטיפול, זמני או קבוע.
• קביעותיו של הרופא הנפרולוג.

יש לוודא שהחברה לא הוסיפה דרישה שאינה מופיעה בפוליסה.

לעיתים החברה טוענת שהאבחנה עדיין אינה סופית או שהקריטריונים לא התקיימו.

• אבחנה שניתנה בידי נוירולוג.
• ממצאים מתאימים בבדיקת MRI.
• תיעוד של אירועים נוירולוגיים.
• המועד שבו התגבשה האבחנה.

בחינה נכונה מתייחסת לתיק המלא ולא לרשומה בודדת.

חלק מהפוליסות דורשות אובדן מלא וקבוע של יכולת התנועה.

• מספר האיברים שנפגעו.
• קיומה של תנועה רצונית.
• משך הפגיעה התפקודית.
• הערכת הסיכוי לשיפור.

המחלוקת הרפואית על קביעות הפגיעה עשויה להכריע את התביעה.

ירידה קשה בראייה אינה מספיקה בכל פוליסה. לעיתים נקבע סף רפואי מדויק.

• חדות הראייה שנמדדה בכל עין.
• היקף הפגיעה בשדה הראייה.
• אפשרות לתקן את הראייה.
• קביעות הנזק הרפואי.

בדיקות העיניים צריכות להתאים להגדרה הביטוחית.

הכיסוי עשוי לחול רק על איברים וסוגי השתלות שנקבעו מראש.

• סוג האיבר שהושתל.
• השתלה מלאה או חלקית.
• טיפול הכולל השתלת מח עצם.
• הופעת הטיפול ברשימת הכיסויים.

שם הטיפול אינו מכריע. ההגדרה המלאה היא שקובעת.

פוליסות מסוימות דורשות אובדן של שתי גפיים. אחרות קובעות הגדרה שונה.

• מספר הגפיים שנדרש לצורך הכיסוי.
• גובה הכריתה שבוצעה.
• אובדן מלא וקבוע של התפקוד.
• הסיבה לכריתה, מחלה או תאונה.
• גרסת הפוליסה שחלה במקרה.

בתיק שטיפלתי בו נטען שהכיסוי חל רק על שתי גפיים. נדרשנו לבדוק את נוסח ההגדרה המדויק.

לאחר תשלום ראשון, הזכאות לפיצוי נוסף תלויה בתנאי הפוליסה.

• כיסוי ביטוחי לאירוע נוסף.
• שיוך המחלות לאותה קבוצה.
• תקופת ההמתנה בין האירועים.
• הפחתה אפשרית של סכום הביטוח.

צריך לבדוק את קבוצות המחלות ואת מצב הכיסוי לאחר התשלום הראשון.