האם מחלה קודמת שוללת פיצוי?

לא תמיד. נדרש להוכיח קשר והיקף גילוי.

האם אי דיוק בהצהרת בריאות מבטל ביטוח?

רק אם מוכחת מרמה והסתרת מידע מהותי.

סירוב תביעת ביטוח מחלות קשות | מתי דחייה של חברת ביטוח אינה חוקית?

סירוב תביעת ביטוח מחלות קשות הוא אחת הסיבות המרכזיות לפנייה לעורך דין בתחום הביטוח.
במקרים רבים דחיית תביעה של חברת ביטוח אינה סוף פסוק, וניתן להפוך אותה לפיצוי.

עו״ד אורן בושרי, מ.ר. 29404

תביעה נגד חברת ביטוח לאחר סירוב תביעה

דחיית תביעת ביטוח אינה סוף פסוק.
כנגד הסירוב ניתן להגיש תביעה בביהמ"ש ולקבל פיצוי.

בשלב זה חשוב להבין מה עומד מאחורי הסירוב, האם הוא מבוסס, ומה ניתן לעשות כדי לשנות את התוצאה.

כמה פיצוי ניתן לקבל לאחר סירוב תביעת ביטוח מחלות קשות?

אין סכום קבוע. גובה הפיצוי בביטוח מחלות קשות לאחר דחייה נקבע לפי תנאי הפוליסה, סוג המחלה והיקף הנזק. כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה שלא כדין, ניתן לקבל את מלוא סכום הביטוח ולעיתים גם ריבית והצמדה.

טענות של חברות ביטוח שמסרבות לשלם בביטוח מחלות קשות ומה נשיב להן?

עורכי דין מנוסים יודעים מה להשיב לשתי הטענות המרכזיות החוזרות שמעלות חברות ביטוח כשהן מסרבות לשלם:

01 כנגד הטענה שהמחלה הייתה קיימת עוד קודם להצטרפות / אי גילוי בהצהרת בריאות

הטענה שהמחלה הייתה קיימת עוד קודם להצטרפות היא טענה ש"כבר היית חולה לפני שרכשת את הביטוח", ולכן אין כיסוי. או ש"אם היינו יודעים על המצב הרפואי שלך, לא היינו מבטחים או שהיינו מתמחרים אחרת".

נטען שהחברה צריכה להוכיח מרמה בטענת מצב רפואי קודם

על חברת הביטוח להוכיח הסתרה של מידע רפואי מהותי, וכן כי המבוטח היה מודע לכך ופעל בכוונת מרמה.

נפנה לפסק הדין פיאמנטה. באותו מקרה דחה בית המשפט את טענת חברת הביטוח להסתרת מחלת סרטן, וקבע כי לא הוכחה כוונת מרמה. עוד נקבע כי עצם קיומה של מחלה בעבר אינו שולל, כשלעצמו, את הכיסוי הביטוחי.

בנוסף נפנה לפסק הדין רוטנברג נגד כלל. שם הבהיר בית המשפט כי נטל ההוכחה מוטל על חברת הביטוח. כאשר הראיות אינן חד משמעיות, הספק פועל לטובת המבוטח.

נטען שהמחלה קיננה לפני ההצטרפות ללא ידיעת המבוטח

לעיתים הוויכוח אינו אם קיימת מחלה קשה, אלא מתי נוצר מקרה הביטוח.

חברת הביטוח תטען כי המחלה קיננה עוד לפני תום תקופת האכשרה. המבוטח יטען כי המועד הקובע הוא גילוי ואבחון לפי תנאי הפוליסה.

כלומר השאלה היא מתי המועד הקובע – כאשר קיימים בגוף תאים סרטניים, או כאשר רופא מומחה קובע כי מדובר במחלה?

במצבים כאלה בית המשפט בוחן מה הגדירה הפוליסה כתנאי מהותי לזכאות. במקרה דומה שפורסם בגלובס נפסק לטובת המבוטח.

קרא עוד

לא כל טעות בשאלון מבטלת את הפוליסה

כשרלוונטי נטען כי טענת אי גילוי מחייבת יותר מאשר אמירה כללית.

על חברת הביטוח להראות:

שנשאלה שאלה ברורה ומפורשת
שהתשובה הייתה שגויה מהותית
שקיים קשר סיבתי בין אי הגילוי לבין המחלה
שבמצב הדברים הייתה משנה את תנאי הביטוח

לא כל השמטה או טעות בהצהרת בריאות שוללת כיסוי.

02 כנגד הטענה שהמחלה אינה עומדת בהגדרה הביטוחית

לעתים חברת הביטוח טוענת שהמחלה אינה עומדת בהגדרה הביטוחית. כלומר היא טוענת "אתה חולה, אבל לא לפי ההגדרה המדויקת שמופיעה בפוליסה" או שהבדיקות אינן עומדות בקריטריונים שבפוליסה.

נבדוק אם הפוליסה תואמת את הרגולציה של המפקח על הביטוח

ביטוח מחלות קשות כפוף לרגולציה מחייבת של המפקח על הביטוח. נקבע רף מינימלי להגדרות מחלות, וכן נקבע כי יש לעדכן אותן בהתאם לידע רפואי עדכני.

חברת ביטוח אינה רשאית לצמצם כיסוי בנוסח פנימי שאינו מתיישב עם ההוראות המחייבות ועם הציפייה הסבירה של המבוטח.

מה כוללת הרשימה?

בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, תכנית ביטוח מחלות קשות חייבת לכלול לפחות רשימת מחלות בסיסית ובהן: סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפים, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופתיה.

בנוסף, חברות הביטוח נדרשות לעדכן מעת לעת את הגדרות המחלות כך שישקפו את הידע הרפואי העדכני, ולהציג באתריהן את רשימת המחלות המכוסות בפוליסות הביטוח.

לינק לחוזר המפקח

נטען לפרשנות נגד המנסח כאשר קיימת עמימות בפוליסה

כלומר נטען לפרשנות כנגדה. פוליסת ביטוח היא חוזה אחיד שנוסח בידי חברת הביטוח.

כאשר קיימת עמימות או אפשרות לשני פירושים סבירים, הפרשנות תיטה לטובת המבוטח ולא לטובת המנסח.

כלל זה אינו קישוט. הוא מופעל בפועל כאשר חברת הביטוח מנסה להישען על ניסוח דו משמעי כדי לשלול כיסוי.

נטען שהסעיף החבוי בפוליסה נוגד את ציפיית המבוטח הסביר

בפסק הדין של בית המשפט המחוזי מרכז נקבע כי חברת ביטוח אינה יכולה להישען על הגדרה מצמצמת שמסתתרת בעומק הפוליסה, ולהפעיל אותה רק בשלב התביעה.

בית המשפט בחן את הפוליסה כמסמך אחד, את ההקשר ואת ציפיית המבוטח הסביר, וקבע כי תנאי מהותי חייב להיות גלוי וברור.

ניסוח פנימי שאינו משתקף באופן בולט בתנאי הביטוח לא ישמש כלי לדחיית תביעה.

לקריאת פסק הדין

כאשר אדם חולה במחלה קשה, הוא נדרש להתמודד גם עם המצב הרפואי וגם עם מאבק מול חברת הביטוח. אנחנו נגיש עבורכם תביעה בעקבות מחלה קשה.

עו״ד אורן בושרי

מה קורה אחרי סירוב תביעה מחברת ביטוח מחלות קשות?

הגשת תביעה
המבוטח מגיש תביעה לחברת הביטוח

←

מכתב דחייה
חברת הביטוח מסרבת לשלם

←

בדיקה משפטית
ניתוח הפוליסה והנימוקים

←

תוצאה
שינוי החלטה או הגשת תביעה לבית המשפט

דחיית תביעת ביטוח מחלות קשות בגלל מחלה קודמת – דוגמה מהשטח

בתיק שטופל במשרדנו, חברת הביטוח טענה להסתרה של צליאק. לאחר תביעה, חברת הביטוח הסירה התנגדותה בביהמ"ש ושילמה למשפחה את מלא סכום הביטוח. הסיפור נכנס גם לדה מרקר:

עורך דין לתביעה בעקבות מחלה קשה | מתי צריך לפנות?

כשיש דחייה
כשיש מחלה קשה
כשיש מחלוקת עם חברת הביטוח

פנייה מוקדמת לייעוץ משפטי מומלצת מיד עם קבלת מכתב דחייה ולעיתים אף לפני הגשת התביעה. עורך דין בתחום תביעות ביטוח מסייע ב-:

• ניתוח תנאי הפוליסה
• זיהוי כשלים בהחלטת הדחייה
• ניהול מו״מ מול חברת הביטוח
• הגשת תביעה לבית המשפט
• מקסום סכום הפיצוי

לסיכום

דחיית תביעת ביטוח מחלות קשות או אובדן כושר עבודה אינה סוף פסוק. ברבים מהמקרים הסירוב נשען על טענת מחלה קודמת, אי גילוי, פרשנות מצמצמת של הפוליסה או מחלוקת רפואית לגבי ההגדרה הביטוחית. לכן, לפני שמוותרים, צריך לבדוק את לשון הפוליסה, את מכתב הדחייה, את התיעוד הרפואי ואת השאלה אם לחברת הביטוח באמת יש בסיס לסירוב. לעיתים די במכתב תשובה מנומק. לעיתים נכון להגיש תביעה לבית המשפט. כאשר הסירוב אינו מבוסס, ניתן להפוך דחייה לפיצוי.

קיבלת מכתב דחייה?
עורך דין יכול לבחון את מכתב הדחייה ולהעריך אם ניתן להפוך אותו לפיצוי.

שאלות נפוצות על סירוב תביעת ביטוח

ריכזנו כאן תשובות קצרות לשאלות שעולות כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת מחלות קשות או אובדן כושר עבודה.

מדוע חברות ביטוח דוחות תביעות מחלות קשות ואובדן כושר עבודה?

חברות ביטוח אינן דוחות תביעות רק בשל עצם קיומה של מחלה. הדחייה נשענת בדרך כלל על טענת מחלה קודמת, אי גילוי בהצהרת בריאות, היעדר כיסוי לפי הפוליסה, פרשנות מצמצמת של התנאים או מחלוקת רפואית לגבי האבחנה ומועד גילויה.

מה עושים אחרי סירוב תביעה מחברת ביטוח?

לא מוותרים. יש לבדוק את מכתב הדחייה, את תנאי הפוליסה ואת התיעוד הרפואי. לעיתים ניתן לשנות את עמדת החברה באמצעות מכתב תשובה מנומק, ולעיתים נכון להגיש תביעה לבית המשפט.

מתי סירוב תביעה של חברת ביטוח אינו חוקי?

כאשר חברת הביטוח מסתמכת על פרשנות לא סבירה של הפוליסה, מתעלמת מתיעוד רפואי או מעלה טענת אי גילוי ללא הוכחת מרמה. במקרים כאלה בית המשפט עשוי לדחות את עמדתה.

כמה פיצוי ניתן לקבל לאחר סירוב תביעה של חברת ביטוח?

אין סכום קבוע. הפיצוי תלוי בתנאי הפוליסה, סוג המחלה, סכום הביטוח והנזק שנגרם. בית המשפט אינו פוסק לפי עצם הדחייה אלא לפי הזכאות והיקף התגמולים שנשללו.

האם קיום מחלה קודמת שולל זכאות לפיצוי?

לא בהכרח. בית המשפט בוחן את מהות המחלה, את הקשר הסיבתי ואת השאלה אם חברת הביטוח יכולה להוכיח בסיס ממשי לסייג.

האם אי דיוק בהצהרת בריאות מבטל את הביטוח?

לא. חברת הביטוח צריכה להוכיח שהמבוטח הסתיר מידע מהותי בכוונת מרמה. לא כל טעות או השמטה שוללת כיסוי ביטוחי.

האם חייבים לעדכן חברת ביטוח על החמרה במצב רפואי לאחר ההצטרפות?

בדרך כלל לא. לאחר הצטרפות לביטוח אין חובה לעדכן על כל שינוי רפואי, למעט מקרים חריגים.

האם שיחה עם סוכן ביטוח מחייבת ומה נחשב חלק מהחוזה?

לעיתים כן. גם דברים שנאמרו בשיחה עם סוכן עשויים להיחשב כחלק מההתקשרות, במיוחד כאשר הם השפיעו על החלטת המבוטח להצטרף.

תביעות ביטוח מחלות קשות לפי סוג המחלה

פוליסות ביטוח מחלות קשות כוללות רשימה מוגדרת של מחלות ואירועים רפואיים חמורים. בפועל, חלק גדול מהתביעות בתחום מתמקד במספר מצומצם של מחלות מרכזיות, שבהן מתעוררות מחלוקות חוזרות בין מבוטחים לחברות הביטוח. הדחייה לא תמיד עולה בקנה אחד עם ציפיות של מבוטח סביר וזו סיבה לפנות לעזרת בית המשפט.

סרטן

תביעות בגין סרטן הן הנפוצות ביותר בביטוח מחלות קשות. מחלוקות מתעוררות בעיקר כאשר חברת הביטוח טוענת כי מדובר בגידול שאינו עומד בהגדרה הביטוחית, שפיר ולא ממאיר למשל, או בשלב מוקדם של המחלה, או בגידול שהוחרג בפוליסה. במקרים אחרים נטענת טענת מצב רפואי קודם או אי גילוי בהצהרת הבריאות.

שבץ מוחי

בתביעות שבץ מוחי המחלוקת מתמקדת בדרך כלל בשאלת הנזק הנוירולוגי הקבוע ובהוכחת האירוע הרפואי באמצעות בדיקות הדמיה ותיעוד רפואי. לעיתים חברת הביטוח טוענת כי מדובר באירוע חולף או במצב שאינו עומד בהגדרת שבץ בפוליסה.

התקף לב

בתביעות התקף לב מתעוררות מחלוקות סביב האבחנה הרפואית והאם מתקיימים הקריטריונים להגדרת אוטם בשריר הלב בפוליסה. לעיתים חברות הביטוח טוענות כי מדובר בתעוקת חזה או באירוע לבבי שאינו עומד בהגדרה הביטוחית.

דורג 5 מתוך 5