שילמתם פרמיות במשך עשרות שנים עבור ביטוח סיעודי, וכעת, ברגע האמת, חברת הביטוח שלחה מכתב דחייה מקומם וטענה שההורה או בן המשפחה "לא מספיק סיעודי"? אתם לא לבד, ואסור לכם להרים ידיים.
מה עושים אם חברת ביטוח סיעודי דחתה תביעה?
מכתב הדחייה שקיבלתם אינו סוף פסוק. בעזרת עורך דין ביטוח סיעודי ניתן להפוך את ההחלטה ולחייב את חברת הביטוח לשלם לכם את מלוא התגמולים.
4 עילות הדחייה הנפוצות של חברות הביטוח (ואיך עוברים אותן)
חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד רבות בשיטת "מצליח", תוך הסתמכות על בדיקות תפקוד קצרצרות, חלקיות וטענות מגמתיות:
טענת ״המסוגלות החלקית״
פירוק מלאכותי של פעולות ה־ADL
לא פעם טוענת חברת הביטוח שהמבוטח מסוגל לבצע חלק מהפעולה. לכן, לטענתה, המבוטח אינו סיעודי.
אולם, ביצוע חלק קטן מהפעולה אינו מוכיח עצמאות. יש לבדוק אם המבוטח מסוגל להשלים אותה בפועל.
דוגמאות נפוצות מהשטח:
- הרמת יד מוצגת בטעות כיכולת להתלבש באופן עצמאי.
- עמידה קצרה מוצגת בטעות כיכולת ניידות מלאה.
- צעדים בודדים מוצגים כהליכה עצמאית ובטוחה.
- רחצה בעזרת בן משפחה מוצגת כרחצה עצמאית.
היכולת לבצע תנועה טכנית אינה שווה לעצמאות אמיתית. גם ביצוע רגעי אינו מלמד על תפקוד מלא.
המבחן צריך להיות תפקודי ומהותי. יש לבחון את הפעולה מתחילתה ועד סופה.
בנוסף, יש לבדוק אם הפעולה נעשית בבטחה. יש לבחון גם את הצורך בעזרת אדם אחר.
תירוץ ״המצב הרפואי הקודם״
שימוש מטעה בעברו הרפואי של המבוטח
חברות הביטוח מסתמכות לעיתים על עברו הרפואי של המבוטח. בדרך זו הן מנסות להימנע מתשלום התגמולים.
לעיתים נטען שהמצב הסיעודי החל לפני רכישת הפוליסה. לאחר מכן החברה משתמשת בטענה כדי לדחות את התביעה.
לכן, יש לבדוק את הצהרת הבריאות המקורית. יש לבחון גם את הליך הקבלה לביטוח.
בנוסף, יש לזהות את הגורמים להידרדרות התפקודית. בדיקה זו עשויה להפריך את טענת החברה.
דרישת תיעוד לעזרה בבית
מלכודת התיעוד והוכחת העזרה הקבועה
חברות הביטוח מנצלות לעיתים חוסר בתיעוד רפואי. כך הן טוענות שאין צורך בעזרה קבועה.
טענה זו עלולה לפגוע גם במבוטחים מוגבלים מאוד. לכן, חשוב לתעד את הקושי התפקודי באופן מסודר.
מומלץ לנהל יומן תפקוד יומי. היומן צריך לפרט את העזרה שניתנה בכל פעולה.
במקביל, יש לאסוף מסמכים רפואיים וחוות דעת מתאימות. כך ניתן להציג תמונה עובדתית ברורה.
הפעלה אוטומטית של חריגי הפוליסה
שלילת זכאות באמצעות חריגים כלליים
חברות הביטוח מפנות לעיתים לחריגים הרשומים בפוליסה. אולם, החריג אינו תמיד מתאים לנסיבות המקרה.
לעיתים החברה מעלה טענה כללית בלבד. במקרים אחרים החריג אינו תקף מבחינה משפטית.
- טענה לכפל כיסוי בעקבות תאונת עבודה.
- טענה לכפל כיסוי בעקבות תאונת דרכים.
- טענה שהאירוע התרחש מחוץ לתקופת הביטוח.
חשוב לדעת: לא כל חריג בפוליסה שולל את הזכאות.
לכן, יש לבדוק את נוסח החריג בקפידה. יש לבחון גם את התאמתו למקרה המסוים.
במקרים המתאימים ניתן לתקוף את מכתב הדחייה. לעיתים ניתן להביא לביטול הדחייה לחלוטין.
מבחן ADL בתביעת סיעוד: איך מוכיחים חוסר תפקוד ב-6 הפעולות?
מבחן ADL בודק את היכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות.
ברוב הפוליסות נדרשת תלות בלפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:
פעולות יומיומיות (ADL) לבחינת זכאות
קימה ושכיבה
סעיף זה בוחן מעבר בין מצבי מנוחה.
הוא כולל גם מעבר עצמאי ממיטה לכיסא.
חברות הביטוח בוחנות יכולת זו בקפדנות.
לכן, יש לתעד כל קושי פיזי ממשי.
הלבשה והפשטה
הקריטריון דורש יכולת ללבוש את כל פריטי הלבוש.
הוא כולל רכיסת כפתורים ונעילת נעליים.
גם קושי חלקי עשוי להקים זכאות.
לכן, חשוב להציג הערכה תפקודית מפורטת.
רחצה
בחינת הרחצה כוללת כניסה ויציאה מהמקלחת.
היא כוללת גם פתיחת ברזים וסיבון הגוף.
לעיתים המבוטח זקוק לעזרה פיזית.
במקרים אחרים נדרשת השגחה למניעת נפילה.
אכילה ושתייה
הסעיף בוחן יכולת לאכול ולשתות באופן עצמאי.
הוא כולל שימוש בסכו״ם והבאת המזון לפה.
הכנת המזון אינה חלק מקריטריון זה.
המבחן מתמקד בפעולת האכילה עצמה.
ניידות
סעיף הניידות בוחן תנועה עצמאית בתוך הבית.
הוא בוחן גם צורך בתמיכה של אדם אחר.
שימוש באביזר עזר אינו שולל זכאות.
יש לבדוק גם יציבות וסיכון לנפילות.
הפרשות ושליטה על סוגרים
הסעיף כולל הגעה עצמאית לשירותים בזמן.
הוא אינו מוגבל לאובדן שליטה מוחלט.
יש לתעד שימוש קבוע במוצרי ספיגה.
חשוב לתעד גם צורך בליווי או בעזרה.
"לעקוף את התור בבית המשפט": כוחה של עדות מוקדמת
בתביעות ביטוח סיעודי גורם הזמן הוא קריטי. מצבו הרפואי של המבוטח במגמת הידרדרות. עו"ד מקצועי יחפש דרך לנקיטת הליכים דחופים.
בתיק שניהלנו (ת"א 1653/05-14) בהמ"ש קיבל בקשה שלנו לגביית עדות מוקדמת. לשמיעת העדות בשלב מוקדם הייתה השפעה מכרעת. זמן קצר אח"כ התיק הסתיים בהסכם.
תביעת ביטוח סיעודי לחולי אלצהיימר ודמנציה: כללי הזכאות המלאים
מבוטחים הסובלים מדמנציה, אלצהיימר או ירידה קוגניטיבית קשה עשויים להיחשב סיעודיים. גם אם הם מסוגלים פיזית לפעולות בעצמם. כלומר הזכאות לתגמולי הביטוח נובעת מהצורך בהשגחה מתמדת. למשל כאשר המבוטח:
- שוכח ליטול תרופות חיוניות
- יוצא מהבית, מתבלבל ואינו יודע לחזור
- שוכח גז דלוק או מסכן את עצמו ואת סביבתו
עיינו למשל בהחלטת כב' השופט אלמוג. הוא קבע כי אדם הזקוק להשגחה קבועה יוכר כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה בעצמו.
עו״ד אורן בושרי
סיפור מקרה: כך השיג המשרד קצבת סיעוד מחברת הראל
חברת הביטוח הראל סירבה להכיר בלקוח כמי שאינו שולט על הסוגרים. זאת, למרות שהצגנו מכתב מרופא המשפחה שקבע כי המבוטח נזקק למוצרי ספיגה באופן קבוע.
המבוטח עבר ניתוח כריתת ערמונית ולאחר מכן כריתת צוואר כיס השתן. לפיכך, שלחנו אותו לבדיקה אורולוגית ייעודית, אשר אבחנה פצעי לחץ זעירים כתוצאה מהמגע הקבוע עם השתן.
מיד לאחר הגשת התביעה לבית המשפט, חברת הראל החלה לשלם ללקוח קצבה חודשית על סך 5,000 ₪, לצד תשלום רטרואקטיבי.
כמה כסף מגיע לכם? סכומי הקצבה החודשית בביטוח הסיעודי
לפי פוליסת סיעודי מושלם פלוס של ״הראל״, התשלום החודשי למבוטח סיעודי השוהה בבית נע בין 3,200 ₪ ל 5,000 ₪, לפי גיל ההצטרפות הראשון לביטוח.
אם המבוטח שוהה במוסד, התשלום יכול להגיע לסך של 10,000 ₪ בחודש, אך לא יותר מ80% אחוז מההוצאה בפועל למוסד. התשלום מתחיל רק לאחר תקופת המתנה של 60 יום, ולמשך עד 60 חודשים.
שכר טרחה בתביעות ביטוח סיעודי
למה לא כדאי לנהל תביעת סיעוד ללא ליווי משפטי מקצועי?
חברות הביטוח מפעילות תכופות חוקרים פרטיים כדי לצלם מבוטחים ברגעי שגרה. למשל, בהליך תא"מ 18738-09-09 התביעה נדחתה והתובעת חויבה בהוצאות משפט רק עקב סרטוני חקירה. לכן, ייצוג משפטי ינטרל מראש את תרגילי החקירה הללו.
כיצד עו"ד לביטוח סיעודי מייצר תמונת ראיות שמחייבת את החברה לשלם?
עורכי דין מומחים בתחום יודעים בדיוק אילו עדויות רפואיות להציג בבית המשפט. בנוסף לכך, הם מסתמכים על פסיקות תקדימיות בתביעות סיעוד שפתרו בעבר מחלוקות מורכבות. משרד עו"ד אורן בושרי מלווה אתכם מול כל חברות הביטוח (ובפרט מול חברת הראל) בנחישות ובמקצועיות. אל תתמודדו מולן לבד. חייגו כעת: 052-5299-555.
התיישנות בתביעת ביטוח סיעודי: מתי פג התוקף להגשת התביעה?
חברות הביטוח מודעות היטב לחוק ומנצלות אותו: תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח סיעודי קצרה במיוחד: 3 שנים בלבד. חשוב לדעת: ערעור פנימי לחברת הביטוח אינו עוצר את מרוץ ההתיישנות. אלא רק הגשת תביעה רשמית לבית המשפט.
שאלות ותשובות נפוצות: מימוש זכויות ותביעות ביטוח סיעודי
מה עושים אם חברת ביטוח סיעודי דוחה את התביעה?
מכתב הדחייה מחברת הביטוח אינו סוף פסוק. חברות ביטוח רבות דוחות תביעות בשיטת "מצליח" תוך הסתמכות על בדיקות תפקוד קצרות ומגמתיות.
בפועל, בעזרת עורך דין מומחה לביטוח סיעודי, ניתן לתקוף את נימוקי הדחייה. לאחר מכן, ניתן להפוך את ההחלטה ולחייב את החברה לשלם את מלוא התגמולים המגיעים לכם.
מהם הקריטריונים המרכזיים במבחן ADL לזכאות לביטוח סיעודי?
מבחן ADL בודק יכולת לבצע 6 פעולות יומיומיות בסיסיות: קימה ושכיבה, הלבשה והפשטה, רחצה, אכילה ושתייה, ניידות עצמאית, ושליטה על סוגרים.
רוב הפוליסות דורשות הוכחה של חוסר יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הללו. חשוב לדעת: גם קושי חלקי או צורך בליווי צמוד עשויים להקים זכאות מלאה.
האם חולי אלצהיימר ודמנציה זכאים לקצבת סיעוד גם ללא מגבלה פיזית?
בהחלט כן. מבוטחים הסובלים מדמנציה, אלצהיימר או ירידה קוגניטיבית קשה נחשבים לסיעודיים מלאים בגלל מצב של "תשישות נפש".
גם אם המבוטח מסוגל ללכת או לאכול בכוחות עצמו, הצורך בהשגחה מתמדת למניעת סכנה מקים זכאות מלאה. בתי המשפט קבעו כי מבוטח הזקוק להשגחה קבועה נחשב כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה בעצמו.
מהי תקופת ההתיישנות להגשת תביעת ביטוח סיעודי?
תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח סיעודי היא קצרה במיוחד ועומדת על 3 שנים בלבד מיום אירוע הסיעוד.
חשוב לזכור: פנייה לחברת הביטוח או הגשת ערעור פנימי אינם עוצרים את מרוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה רשמית לבית המשפט עוצרת את הזמן, ולכן חשוב לפעול במהירות.
מהם גובה קצבת הסיעוד ותקופת התשלום המגיעים למבוטח?
גובה הקצבה נקבע לפי תנאי הפוליסה וגיל ההצטרפות. בפוליסות רבות, קצבת בית נעה לרוב בין 3,200 ₪ ל-5,000 ₪ בחודש.
אם המבוטח שוהה במוסד סיעודי, התשלום יכול להגיע עד 10,000 ₪ בחודש (עד 80% מההוצאה בפועל). התשלום משולם בדרך כלל לתקופה של עד 60 חודשים, לאחר תקופת המתנה בת 60 ימים.
כיצד קובעים את שכר הטרחה בעבודה מול עורך דין לביטוח סיעודי?
אנו גובים שכר טרחה על בסיס הצלחה בלבד ("לא זכית – לא שילמת"). אם חברת הביטוח אינה משלמת, אינכם משלמים דבר.
בנוסף, התעריף עומד על 15% במקרה של פשרה לפני הגשת התביעה. במידה ואנו מנהלים הליך בבית המשפט, התעריף עומד על 20% בלבד.