שילמתם פרמיות במשך שנים, וברגע האמת חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד? בשלב הזה חשוב לבדוק את מכתב הדחייה ולא להסתפק בהחלטת החברה. עורך דין לאחר דחיית תביעת ביטוח סיעודי יכול לבחון את מבחני ה־ADL, התיעוד הרפואי והנימוקים שעליהם הסתמכה חברת הביטוח.
חברת הביטוח דחתה תביעת סיעוד? 4 נימוקי דחייה נפוצים
מכתב דחייה אינו סוף התביעה. עורך דין לאחר דחיית ביטוח סיעודי יבדוק אם חברת הביטוח יישמה נכון את תנאי הפוליסה ואת מבחני התפקוד. במקרים המתאימים ניתן להגיש ערעור על דחיית תביעת הסיעוד או תביעה נגד חברת הביטוח הסיעודי.
טענת ״המסוגלות החלקית״
פירוק מלאכותי של פעולות ה־ADL
לא פעם טוענת חברת הביטוח שהמבוטח מסוגל לבצע חלק מהפעולה. לכן, לטענתה, המבוטח אינו סיעודי.
אולם, ביצוע חלק קטן מהפעולה אינו מוכיח עצמאות. יש לבדוק אם המבוטח מסוגל להשלים אותה בפועל.
דוגמאות נפוצות מהשטח:
- הרמת יד מוצגת בטעות כיכולת להתלבש באופן עצמאי.
- עמידה קצרה מוצגת בטעות כיכולת ניידות מלאה.
- צעדים בודדים מוצגים כהליכה עצמאית ובטוחה.
- רחצה בעזרת בן משפחה מוצגת כרחצה עצמאית.
היכולת לבצע תנועה טכנית אינה שווה לעצמאות אמיתית. גם ביצוע רגעי אינו מלמד על תפקוד מלא.
המבחן צריך להיות תפקודי ומהותי. יש לבחון את הפעולה מתחילתה ועד סופה.
בנוסף, יש לבדוק אם הפעולה נעשית בבטחה. יש לבחון גם את הצורך בעזרת אדם אחר.
תירוץ ״המצב הרפואי הקודם״
שימוש מטעה בעברו הרפואי של המבוטח
חברות הביטוח מסתמכות לעיתים על עברו הרפואי של המבוטח. בדרך זו הן מנסות להימנע מתשלום התגמולים.
לעיתים נטען שהמצב הסיעודי החל לפני רכישת הפוליסה. לאחר מכן החברה משתמשת בטענה כדי לדחות את התביעה.
לכן, יש לבדוק את הצהרת הבריאות המקורית. יש לבחון גם את הליך הקבלה לביטוח.
בנוסף, יש לזהות את הגורמים להידרדרות התפקודית. בדיקה זו עשויה להפריך את טענת החברה.
דרישת תיעוד לעזרה בבית
מלכודת התיעוד והוכחת העזרה הקבועה
חברות הביטוח מנצלות לעיתים חוסר בתיעוד רפואי. כך הן טוענות שאין צורך בעזרה קבועה.
טענה זו עלולה לפגוע גם במבוטחים מוגבלים מאוד. לכן, חשוב לתעד את הקושי התפקודי באופן מסודר.
מומלץ לנהל יומן תפקוד יומי. היומן צריך לפרט את העזרה שניתנה בכל פעולה.
במקביל, יש לאסוף מסמכים רפואיים וחוות דעת מתאימות. כך ניתן להציג תמונה עובדתית ברורה.
הפעלה אוטומטית של חריגי הפוליסה
שלילת זכאות באמצעות חריגים כלליים
חברות הביטוח מפנות לעיתים לחריגים הרשומים בפוליסה. אולם, החריג אינו תמיד מתאים לנסיבות המקרה.
לעיתים החברה מעלה טענה כללית בלבד. במקרים אחרים החריג אינו תקף מבחינה משפטית.
- טענה לכפל כיסוי בעקבות תאונת עבודה.
- טענה לכפל כיסוי בעקבות תאונת דרכים.
- טענה שהאירוע התרחש מחוץ לתקופת הביטוח.
חשוב לדעת: לא כל חריג בפוליסה שולל את הזכאות.
לכן, יש לבדוק את נוסח החריג בקפידה. יש לבחון גם את התאמתו למקרה המסוים.
במקרים המתאימים ניתן לתקוף את מכתב הדחייה. לעיתים ניתן להביא לביטול הדחייה לחלוטין.
ערעור על דחיית ביטוח סיעודי או תביעה לבית המשפט?
לא בכל מקרה נכון להגיש מיד תביעה לבית המשפט. לעיתים ניתן לפנות תחילה לחברת הביטוח עם מסמכים רפואיים או תפקודיים נוספים. במקרים אחרים מכתב הדחייה מלמד שאין טעם בערעור פנימי ויש צורך בהליך משפטי.
לכן חשוב לבדוק את מכתב הדחייה לפני שמחליטים בין ערעור על דחיית ביטוח סיעודי לבין הגשת תביעה נגד חברת הביטוח.
כמה כסף מגיע לכם? סכומי הקצבה החודשית בביטוח הסיעודי
לפי פוליסת סיעודי מושלם פלוס של ״הראל״, התשלום החודשי למבוטח סיעודי השוהה בבית נע בין 3,200 ₪ ל 5,000 ₪, לפי גיל ההצטרפות הראשון לביטוח.
אם המבוטח שוהה במוסד, התשלום יכול להגיע לסך של 10,000 ₪ בחודש, אך לא יותר מ80% אחוז מההוצאה בפועל למוסד. התשלום מתחיל רק לאחר תקופת המתנה של 60 יום, ולמשך עד 60 חודשים.
מבחן ADL בתביעת סיעוד: איך מוכיחים חוסר תפקוד ב-6 הפעולות?
מבחן ADL בודק את היכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות.
ברוב הפוליסות נדרשת תלות בלפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:
פעולות יומיומיות (ADL) לבחינת זכאות
קימה ושכיבה
סעיף זה בוחן מעבר בין מצבי מנוחה.
הוא כולל גם מעבר עצמאי ממיטה לכיסא.
חברות הביטוח בוחנות יכולת זו בקפדנות.
לכן, יש לתעד כל קושי פיזי ממשי.
הלבשה והפשטה
הקריטריון דורש יכולת ללבוש את כל פריטי הלבוש.
הוא כולל רכיסת כפתורים ונעילת נעליים.
גם קושי חלקי עשוי להקים זכאות.
לכן, חשוב להציג הערכה תפקודית מפורטת.
רחצה
בחינת הרחצה כוללת כניסה ויציאה מהמקלחת.
היא כוללת גם פתיחת ברזים וסיבון הגוף.
לעיתים המבוטח זקוק לעזרה פיזית.
במקרים אחרים נדרשת השגחה למניעת נפילה.
אכילה ושתייה
הסעיף בוחן יכולת לאכול ולשתות באופן עצמאי.
הוא כולל שימוש בסכו״ם והבאת המזון לפה.
הכנת המזון אינה חלק מקריטריון זה.
המבחן מתמקד בפעולת האכילה עצמה.
ניידות
סעיף הניידות בוחן תנועה עצמאית בתוך הבית.
הוא בוחן גם צורך בתמיכה של אדם אחר.
שימוש באביזר עזר אינו שולל זכאות.
יש לבדוק גם יציבות וסיכון לנפילות.
הפרשות ושליטה על סוגרים
הסעיף כולל הגעה עצמאית לשירותים בזמן.
הוא אינו מוגבל לאובדן שליטה מוחלט.
יש לתעד שימוש קבוע במוצרי ספיגה.
חשוב לתעד גם צורך בליווי או בעזרה.
"לעקוף את התור בבית המשפט": כוחה של עדות מוקדמת
בתביעות ביטוח סיעודי גורם הזמן הוא קריטי. מצבו הרפואי של המבוטח במגמת הידרדרות. עו"ד מקצועי יחפש דרך לנקיטת הליכים דחופים.
בתיק שניהלנו (ת"א 1653/05-14) בהמ"ש קיבל בקשה שלנו לגביית עדות מוקדמת. לשמיעת העדות בשלב מוקדם הייתה השפעה מכרעת. זמן קצר אח"כ התיק הסתיים בהסכם.
תביעת ביטוח סיעודי לחולי אלצהיימר ודמנציה: כללי הזכאות המלאים
מבוטחים הסובלים מדמנציה, אלצהיימר או ירידה קוגניטיבית קשה עשויים להיחשב סיעודיים. גם אם הם מסוגלים פיזית לפעולות בעצמם. כלומר הזכאות לתגמולי הביטוח נובעת מהצורך בהשגחה מתמדת. למשל כאשר המבוטח:
- שוכח ליטול תרופות חיוניות
- יוצא מהבית, מתבלבל ואינו יודע לחזור
- שוכח גז דלוק או מסכן את עצמו ואת סביבתו
עיינו למשל בהחלטת כב' השופט אלמוג. הוא קבע כי אדם הזקוק להשגחה קבועה יוכר כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה בעצמו.
עו״ד אורן בושרי
סיפור מקרה: כך השיג המשרד קצבת סיעוד מחברת הראל
חברת הביטוח הראל סירבה להכיר בלקוח כמי שאינו שולט על הסוגרים. זאת, למרות שהצגנו מכתב מרופא המשפחה שקבע כי המבוטח נזקק למוצרי ספיגה באופן קבוע.
המבוטח עבר ניתוח כריתת ערמונית ולאחר מכן כריתת צוואר כיס השתן. לפיכך, שלחנו אותו לבדיקה אורולוגית ייעודית, אשר אבחנה פצעי לחץ זעירים כתוצאה מהמגע הקבוע עם השתן.
מיד לאחר הגשת התביעה לבית המשפט, חברת הראל החלה לשלם ללקוח קצבה חודשית על סך 5,000 ₪, לצד תשלום רטרואקטיבי.
שכר טרחה בתביעות ביטוח סיעודי
למה לא כדאי לנהל תביעת סיעוד ללא ליווי משפטי מקצועי?
חברות הביטוח מפעילות תכופות חוקרים פרטיים כדי לצלם מבוטחים ברגעי שגרה. למשל, בהליך תא"מ 18738-09-09 התביעה נדחתה והתובעת חויבה בהוצאות משפט רק עקב סרטוני חקירה. לכן, ייצוג משפטי ינטרל מראש את תרגילי החקירה הללו.
כיצד עו"ד לביטוח סיעודי מייצר תמונת ראיות שמחייבת את החברה לשלם?
עורכי דין מומחים בתחום יודעים בדיוק אילו עדויות רפואיות להציג בבית המשפט. בנוסף לכך, הם מסתמכים על פסיקות תקדימיות בתביעות סיעוד שפתרו בעבר מחלוקות מורכבות. משרד עו"ד אורן בושרי מלווה אתכם מול כל חברות הביטוח (ובפרט מול חברת הראל) בנחישות ובמקצועיות. אל תתמודדו מולן לבד. חייגו כעת: 052-5299-555.
התיישנות בתביעת ביטוח סיעודי: מתי פג התוקף להגשת התביעה?
חברות הביטוח מודעות היטב לחוק ומנצלות אותו: תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח סיעודי קצרה במיוחד: 3 שנים בלבד. חשוב לדעת: ערעור פנימי לחברת הביטוח אינו עוצר את מרוץ ההתיישנות. אלא רק הגשת תביעה רשמית לבית המשפט.
לסיכום: מה עושים לאחר דחיית תביעת ביטוח סיעודי?
לאחר קבלת מכתב הדחייה כדאי לבדוק תחילה את הסיבה המדויקת לסירוב. יש להשוות בין טענות חברת הביטוח לבין המסמכים הרפואיים, מבחני ה־ADL ומצבו התפקודי בפועל של המבוטח.
עורך דין לאחר דחיית תביעת ביטוח סיעודי יבדוק האם ניתן לתקוף את ההחלטה, להשלים ראיות או להגיש תביעה נגד חברת הביטוח הסיעודי. במקרים מסוימים ניתן גם להגיש ערעור על דחיית תביעת הסיעוד לפני פנייה לבית המשפט.
שאלות ותשובות
מה עושים אם חברת ביטוח סיעודי דחתה את התביעה?
מכתב דחייה אינו סוף התביעה. תחילה יש לבדוק מדוע חברת הביטוח סירבה לשלם ומהן הראיות שעליהן הסתמכה.
עורך דין לאחר דחיית תביעת ביטוח סיעודי יכול לבדוק את מבחני ה־ADL, המסמכים הרפואיים ונימוקי הדחייה. במקרים המתאימים ניתן לדרוש שינוי החלטה או להגיש תביעה נגד חברת הביטוח.
האם אפשר לערער על דחיית תביעת ביטוח סיעודי?
כן. ניתן לתקוף את נימוקי הדחייה ולהציג מסמכים רפואיים, ראיות תפקודיות או נתונים שלא נבדקו כראוי.
עם זאת, לא בכל מקרה ערעור פנימי הוא הצעד הנכון. לעיתים עדיף להגיש תביעה לבית המשפט, ולכן חשוב לבדוק מראש את מכתב הדחייה ואת תקופת ההתיישנות.
מתי כדאי לפנות לעורך דין לאחר דחיית ביטוח סיעודי?
כדאי לפנות לייעוץ כבר לאחר קבלת מכתב הדחייה. בשלב הזה ניתן לבדוק אם חברת הביטוח פירשה נכון את תנאי הפוליסה ואת מצבו התפקודי של המבוטח.
בדיקה מוקדמת מאפשרת גם לאסוף ראיות מתאימות ולהחליט בין ערעור על הדחייה לבין הגשת תביעה נגד חברת הביטוח הסיעודי.
מהם הקריטריונים המרכזיים במבחן ADL לזכאות לביטוח סיעודי?
מבחן ADL בודק יכולת לבצע 6 פעולות בסיסיות: קימה ושכיבה, הלבשה, רחצה, אכילה ושתייה, ניידות ושליטה על סוגרים.
ברוב הפוליסות נבחנת תלות במספר פעולות. גם יכולת חלקית אינה בהכרח עצמאות, ויש לבדוק אם המבוטח מסוגל להשלים את הפעולה בבטחה וללא עזרת אדם אחר.
האם חולי אלצהיימר ודמנציה זכאים לביטוח סיעודי גם ללא מגבלה פיזית?
כן. דמנציה, אלצהיימר או ירידה קוגניטיבית קשה עשויים להקים זכאות בשל מצב של תשישות נפש.
גם מבוטח שמסוגל ללכת או לאכול בעצמו עשוי להזדקק להשגחה מתמדת. הצורך בהשגחה למניעת סכנה עשוי להיות משמעותי לבחינת הזכאות.
מה עושים אם חברת הביטוח לא משלמת את קצבת הסיעוד?
ראשית יש לברר אם מדובר בדחיית התביעה, בהפסקת תשלום או במחלוקת על היקף הזכאות.
לאחר מכן ניתן לבדוק את תנאי הפוליסה, המסמכים הרפואיים וההערכה התפקודית. במקרים המתאימים ניתן לדרוש את התשלום או להגיש תביעה נגד חברת הביטוח.
מהי תקופת ההתיישנות להגשת תביעת ביטוח סיעודי?
תקופת ההתיישנות בתביעת ביטוח סיעודי תלויה במועד מקרה הביטוח ובדין החל על הפוליסה.
חשוב במיוחד לא להניח שפנייה נוספת לחברת הביטוח או ערעור פנימי עוצרים את מרוץ ההתיישנות. לכן יש לבדוק את המועד הרלוונטי ללא דיחוי.
כמה כסף אפשר לקבל בתביעת ביטוח סיעודי?
גובה התשלום נקבע לפי תנאי הפוליסה, גיל ההצטרפות, מקום השהייה של המבוטח ותקופת הזכאות.
בפוליסות מסוימות משולמת קצבה חודשית למבוטח השוהה בבית. בעת שהייה במוסד עשויה הפוליסה לקבוע תגמול גבוה יותר, בכפוף לתנאיה.
כמה עולה עורך דין לתביעת ביטוח סיעודי?
במשרדנו שכר הטרחה מבוסס על הצלחה. אם לא התקבל תשלום מחברת הביטוח, לא נגבה שכר טרחה.
שכר הטרחה עומד על 15% במקרה של סיום התיק לפני הגשת תביעה. לאחר הגשת תביעה לבית המשפט שכר הטרחה עומד על 20%.