מתי נגיש תביעה נגד חברת ביטוח חיים או בריאות במקרה של אי תשלום? מהו חוזה הביטוח, וכיצד נתמודד עם טענה למצב רפואי קודם?
…………………………………..
עו״ד אורן בושרי, מ.ר. 29404
תוכן עניינים
כיצד חברות הביטוח מגבילות כיסוי רפואי?
חברות ביטוח חיים ובריאות מגבילות את אחריותן באמצעות החרגות ברורות בפוליסה. כך הן נמנעות מלשלם במקרים שנובעים ממצב רפואי קודם. הן עושות זאת בשתי דרכים:
חובת הגילוי היזום: מי שואל את השאלות לפני ההצטרפות?
החוק לא מחייב את חברות הביטוח לשאול שאלות רפואיות מדויקות בעת ההצטרפות. במקום זאת, הוא מטיל את האחריות דווקא על המבוטח – לציין מיוזמתו את מצבו הרפואי.
זה מצב אבסורדי: המבוטח לא יודע אילו פרטים חשובים, ואילו בעיות עלולות לפסול אותו בעתיד. למעשה, מצפים ממנו להמציא בעצמו את השאלות שחברת הביטוח הייתה אמורה לשאול.
חברות הביטוח מנצלות את כוחן והלוביסטים שברשותן כדי להשפיע על החקיקה לטובתן. במקום להעסיק רופאים-חתמים שישאלו את המבוטחים שאלות ברורות על מצבם הרפואי – הן גובות פרמיות ומתחמקות מהסיכון.
רק כשהוא מגיש תביעה – חודשים או שנים אחרי – חברת הביטוח מתחילה לחפש. עם טופס ויתור על סודיות רפואית היא ״חופרת״ בתיק הרפואי. כשהיא מוצאת מצב רפואי שלא היה דיווח לגביו, היא יוצאת בתופים ובמחולות. למשל, יתר לחץ דם. אז היא נוזפת במבוטח ומאשימה אותו ברמאות והסתרה.
הפתרון
כנגד חברת הביטוח נטען שהמבוטח חתם במועד עריכת הביטוח על כתב ויתור על סודיות רפואית. לכן, לו רצתה החברה היא הייתה בודקת את התיק לפני ההצטרפות. אין מי שלא חלה בעברו במחלה כלשהי. האם כל מי שיחתום על הצהרה שהוא לא סבל מסתם מחלה או תסמין (לחץ דם, רגישות לגלוטן, צרבת), הוא רמאי?
לא. חברת הביטוח צריכה להוכיח כי הסתרת המידע נעשתה בכוונת מרמה ושמדובר בעניין מהותי (ע"א 282/89 רוטנברג נ' כלל).
בפסק דין פיאמנטה חברת הביטוח "אליהו" סירבה לשלם את תגמולי הביטוח. היא טענה כי המנוחה הסתירה מחלת סרטן ממנה.
התברר שהמנוחה חלתה בסרטן כשנתיים לפני שנכנסה לביטוח, אך באותה עת הייתה ברמיסיה. החברה לא דרשה הצהרת בריאות – אך טענה שהמבוטחת הייתה חייבת לגלות מיוזמתה את דבר המחלה.
בית המשפט העליון דחה את הטענה וקבע כי לא הוכחה כוונת מרמה.
לפיכך, החברה לא הייתה רשאית לבטל את הפוליסה או לשלול את הכיסוי הביטוחי.
לא. ביהמ"ש קבע בפס"ד דוד כהן כי לא חלה חובה על המבוטח לעדכן את חברת הביטוח על החמרה במצבו הרפואי, לאחר שמילא את הצעת הביטוח וענה לשאלות בהצהרת הבריאות.
בית המשפט הבחין בין מקרה של אי-גילוי יזום בעת ההצטרפות לביטוח, לבין שינוי שחל לאחר מכן – בתקופת הביניים עד לחתימת החוזה.
עם זאת, בית המשפט לא שלל לחלוטין את האפשרות שחברת הביטוח תוכל לטעון בעתיד כי חלה על המבוטח חובת גילוי. הוא ציין כי גם לעיתוי ההחמרה יש משמעות: אילו המבוטח היה מתאשפז כבר למחרת מילוי ההצעה – ייתכן שהתוצאה הייתה שונה.
שיחת טלפון עם הסוכן – חלק מחוזה הביטוח
חוזה ביטוח יכול להיכרת גם בעל פה, למשל בשיחת טלפון עם סוכן. התנאים שסוכמו בשיחה הם חלק מהחוזה, ולשיחה עצמה יש תוקף משפטי כמו לפוליסה כתובה.
לכן חשוב לבקש את ההקלטה של השיחה, להכין תמליל – ולהפנות אליו בעת הצורך.
הסייג בפוליסה סותר את שיחת המכירה? זו בעיה לחברת הביטוח
כאשר הסייג הרשום בפוליסה אינו תואם את מה שהובטח בשיחת המכירה – חברת הביטוח עלולה להימצא בהפרת חוזה.
למשל, אם נציג החברה הבטיח במפורש שהכיסוי כולל "נכות מהאחוז הראשון", אך בפועל הפוליסה קובעת פיצוי רק מ-10% נכות ומעלה – מדובר במצג מטעה.
במקרה כזה, שיחת הטלפון מהווה את החוזה המחייב. מדובר בהטעיה שגרמה לכריתת החוזה – והדבר עלול לשלול מהחברה את האפשרות להסתמך על הסייג.
אלו חוקים חלים על הביטוח?
החוק הרלבנטי הוא למעשה תקנות: תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.
"החוק מאפשר לחברת הביטוח להתחיל לגבות מיד כסף אז למה שלא תקבל כל אחד לביטוח ורק עם קרות מקרה הביטוח תוכל להתנער מתשלום?".
052-5299555 לייעוץ ישיר
עו״ד אורן בושרי
