תביעת ביטוח סיעודי שנדחתה אינה סוף הדרך.
במקרים רבים הדחייה אינה משקפת את המצב האמיתי בבית וכדאי לפנות לבית המשפט.
עו״ד אורן בושרי, מ.ר. 29404.
מה חושב ביהמ"ש על טענות הדחייה של חברות ביטוח סיעודי לפי הליך 35864/02-16?
החלטת ביהמ"ש בהליך שמס' 35864/02-16 מתווה כללים ברורים כיצד יש להכריע בטענות חברות הביטוח בתביעה שנדחתה. אלא שחברות הביטוח מתעלמות מפסק הדין.
| הסוגיה | מה חברות הביטוח טוענות | מה בית המשפט קובע | משמעות למבוטח |
|---|---|---|---|
| הגדרת מצב סיעודי | צריך חוסר יכולת כמעט מוחלט | מספיק שלא ניתן לבצע חלק מהותי מהפעולה | הרף נמוך יותר ממה שחושבים |
| מבחן התפקוד | בדיקה כמותית | בדיקה איכותית – עצמאות בפועל | גם קושי חלקי מזכה |
| עזרה קלה | לא נחשבת | אם בלי עזרה לא מתפקד – זו תלות | טענת דחייה נפוצה ושגויה |
| חלוקה לפלג גוף | כן | לא – הפעולה נבחנת כמכלול | גם מגבלה חלקית מספיקה |
| ניידות | אם הולך בבית – עצמאי | השגחה = אי עצמאות | סיכון לנפילה = תלות |
| שליטה על סוגרים | צריך הוכחה רפואית | חיתולים מספיקים, גם בלילה | קל יותר להוכיח זכאות |
| חוות דעת רפואית | חובה | לא נדרש | אפשר להגיש תביעה גם בלי מומחה |
| בדיקת ביטוח | המסקנה קובעת | נדרשת התאמה לממצאים | ניתן לתקוף את הדו"ח |
| חקירות | טענה כללית מספיקה | חובה לפרט | טענות רבות נפסלות |
| מכתב דחייה | אפשר להוסיף טענות | אסור | מגביל את הביטוח |
למה דחו לי את תביעת הסיעוד?
דחייה של תביעת סיעוד אינה אומרת תמיד שאין זכאות. במקרים רבים חברת הביטוח דוחה את התביעה בגלל פרשנות מחמירה של מבחן התפקוד, חוסר במסמכים, או טענה שהמבוטח עדיין לא עומד בתנאי הפוליסה.
איך חברות הביטוח מקטינות את הקושי התפקודי?
במקרים רבים חברת הביטוח אינה בודקת איך המבוטח חי באמת.
היא בודקת מה הצליח לעשות באותו רגע.
כך למשל:
אם המבוטח הצליח לקום פעם אחת, מחזיקים זאת כעצמאות.
אם הצליח לענות על כמה שאלות, מציגים אותו כתפקודי.
אם הצליח לבצע חלק מפעולה, רושמים שהוא “עצמאי”.
אלא שהזכאות צריכה להיקבע לפי המציאות הקבועה בבית, לא לפי בדיקה נקודתית.
מבחן ADL בביטוח סיעודי: מתי אדם נחשב סיעודי ע"פ מבחן פעולות?
בתי המשפט בוחנים את היכולת לבצע פעולות יומיומיות בפועל, לאורך זמן, בבטחה וללא תלות באדם אחר. מבחן ADL בודק את התפקוד היומיומי בפועל. ברוב המקרים, הזכאות נקבעת כאשר קיימת תלות בלפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות.
גם השגחה מתמדת יכולה להקים זכאות
לא כל מצב סיעודי הוא פיזי.
לעיתים הזכאות נובעת דווקא מהצורך בהשגחה מתמדת.
כאשר אדם סובל מדמנציה, מירידה קוגניטיבית קשה או מתשישות נפש, הוא עשוי להיחשב סיעודי גם אם הוא מסוגל פיזית ללכת או לאכול. כך למשל כאשר הוא שוכח ליטול תרופות, מתבלבל בביתו, יוצא ואינו יודע לחזור, מסכן את עצמו, או זקוק להשגחה קבועה.
בתי המשפט מכירים בכך שהשגחה מתמדת היא צורת תלות ממשית, ולא עניין משני.
עו״ד אורן בושרי
האם חברת ביטוח יכולה לשלול זכאות בגלל יכולת חלקית?
לא פעם חברות ביטוח טוענות שהמבוטח “מסוגל חלקית”, ולכן אינו סיעודי.
זו בדיוק אחת הנקודות שבתי המשפט בוחנים בזהירות.
כאשר מבוטח אינו מסוגל להשלים פעולה יומיומית במלואה, אין חשיבות ממשית לכך שביצע חלק קטן ממנה.
היכולת להרים יד, לעמוד לרגע, או לבצע חלק טכני של פעולה, אינה שווה לעצמאות אמיתית.
בית המשפט כבר הבהיר כי אין לפרק פעולות יומיומיות לרכיבים מלאכותיים כדי לשלול זכאות.
המבחן הוא תפקודי ומהותי, לא טכני.
איך מחזקים תביעת ביטוח סיעודי לאחר דחייה?
עדות מוקדמת בתביעות סיעוד: מתי זה חשוב?
כאשר מצבו של המבוטח מידרדר, ולעיתים אף קיים חשש שלא יוכל להעיד בהמשך, אפשר לבקש מבית המשפט לשמוע עדות מוקדמת.
זו בקשה חשובה במיוחד בתביעות סיעוד, משום שהמבוטח עצמו הוא לעיתים העד המרכזי למצבו היומיומי.
עדות מוקדמת לפי תקנה 171 א׳ עשויה לשמר ראיה חשובה, לחזק את התיק, ולעיתים גם לזרז הסדר.
דוגמא מהשטח: בתיק ת"א 14-05-1653 הללי נ' שירותי בריאות כללית, בית המשפט קיבל בקשה שלנו לעדות מוקדמת. לשמיעת העדות הייתה השפעה מכרעת על התיק, שהסתיים זמן קצר לאחר מכן בפשרה לטובת המבוטח.
מתי לפנות לעורך דין ביטוח סיעודי לאחר דחיית תביעה?
פנייה לעורך דין נדרשת כאשר מתעוררת מחלוקת מול חברת הביטוח או כאשר הזכויות אינן ממומשות בפועל.
פונים לעורך דין כאשר:
- התביעה נדחתה
- חברת הביטוח מושכת זמן או מעכבת תשלום
- הדו״ח התפקודי אינו משקף את המצב האמיתי
- קיימת מחלוקת לגבי מבחן ADL או מצב של דמנציה
- מוצעת פשרה חלקית שאינה תואמת את הזכאות
במצבים אלה, התערבות משפטית משנה את מאזן הכוחות ומגדילה את הסיכוי לקבלת קצבה. בתי המשפט מתייחסים לפוליסות סיעוד כהסכם צרכני, ולכן בוחנים את הזכאות לפי התפקוד בפועל ולא לפי פרשנות מצמצמת של החברה.
פוסטים מפייסבוק בנושא ביטוח סיעוד
כמה מקבלים בביטוח סיעודי של כללית והראל?
לפי פוליסת סיעודי מושלם פלוס, של החברה הגדולה בארץ, ״הראל״, התשלום החודשי למבוטח סיעודי השוהה בבית נע בין 3,200 ₪ ל 5,000 ₪, לפי גיל ההצטרפות הראשון לביטוח. אם המבוטח שוהה במוסד, התשלום יכול להגיע לסך של 10,000 ₪ בחודש, אך לא יותר מ80% אחוז מההוצאה בפועל למוסד. התשלום מתחיל רק לאחר תקופת המתנה של 60 יום, ולמשך עד 60 חודשים, בכפוף לעמידה בתנאי הפוליסה.
שכר טרחה בתביעות ביטוח סיעודי
שאלות ותשובות
תביעת ביטוח סיעודי נדחתה מה עושים עכשיו?
למה חברות ביטוח דוחות תביעות סיעוד?
לעיתים הדחייה מבוססת על בדיקה קצרה מדי, על פירוק פעולה לשלבים טכניים, או על התעלמות מהשגחה צמודה ומהקושי להשלים פעולה במלואה.
במקרים אחרים, הדחייה נשענת על תפקוד רגעי שאינו משקף את המצב היומיומי.
השאלה אינה אם המבוטח הצליח לבצע פעולה פעם אחת, אלא אם הוא מסוגל לתפקד ביום יום באופן עצמאי, יציב ובטוח.
למה דחו לי את תביעת הביטוח הסיעודי?
לעיתים חברת הביטוח מסתמכת על בדיקה קצרה, יום תפקוד טוב או דוח שאינו משקף את המצב האמיתי בבית.
מה עושים אחרי דחיית תביעת ביטוח סיעודי?
חשוב לתעד את התפקוד היומיומי, לבדוק את דוח חברת הביטוח, ולבחון אם הוא משקף את המצב בפועל.
במקרים רבים ניתן לפעול משפטית ולהפוך את ההחלטה.
האם אפשר לערער על דחיית תביעת סיעוד?
כאשר הבדיקה התפקודית אינה מדויקת או כאשר הפוליסה פורשה בצורה מצמצמת, ניתן לפעול משפטית ולנסות להפוך את ההחלטה.
כמה פעולות צריך כדי להיחשב סיעודי?
עם זאת, גם צורך בהשגחה מתמדת, למשל במצבים של דמנציה או ירידה קוגניטיבית, עשוי להספיק לצורך הכרה כסיעודי.
כמה כסף מקבלים בביטוח סיעודי?
כאשר התביעה מתקבלת לאחר הליך משפטי, ניתן לקבל גם תשלומים רטרואקטיביים.
מושגים חשובים בתביעת סיעוד
מהי תקופת המתנה וכיצד מחשבים אותה?
חברות הביטוח אינן מחשבות תמיד את התקופה באותה דרך, ולעיתים נוצרת מחלוקת לגבי אופן החישוב.
האם חייבים לצרף חוות דעת רפואית לתביעת סיעוד?
מדובר במבחן תפקודי ולא רפואי.
בית המשפט בוחן את היכולת לבצע פעולות יומיומיות בפועל, ולכן אין חובה לצרף חוות דעת כבר בתחילת ההליך.
התנהלות מול חברת הביטוח
האם חברת ביטוח יכולה לדחות תביעה על סמך מסמך ישן?
הזכאות נקבעת לפי המצב בזמן אמת.
מסמך ישן שאינו משקף את התפקוד הנוכחי אינו קובע את הזכאות בפועל.
איך נכון להתנהל בביקור תפקודי של חברת הביטוח?
ניסיון להיראות עצמאי יותר עלול לפגוע בזכאות, משום שהבדיקה משמשת בסיס להחלטת החברה.
האם בדיקה מחוץ לבית קובעת זכאות?
הזכאות נקבעת לפי התפקוד בבית.
בדיקה מחוץ לסביבה הטבעית אינה משקפת את הקושי האמיתי.
הליך משפטי וזכויות
מתי כדאי לפנות לעורך דין ביטוח סיעודי?
במקרים אלה ליווי משפטי עשוי לשנות את התוצאה.
האם תביעת סיעוד מתיישנת?
לכן ניתן לתבוע רטרואקטיבית עבור מספר שנים אחורה, בהתאם למקרה.
שכר טרחה וליווי משפטי
איך מחשבים שכר טרחה בתביעת סיעוד?
אין תשלום מראש, והאחוז נגזר מהפיצוי שמתקבל בפועל.