קרן הפנסיה דחתה את התביעה לפנסיית נכות? מכתב הדחייה אינו בהכרח סוף הדרך. הקרן עשויה לטעון למצב רפואי קודם, לתקופת אכשרה שלא הושלמה או ליכולת לעבוד בעבודה חלופית. קבלה של אחת מהטענות תשפיע על הזכאות לקצבה למשך שנים.
קרן הפנסיה דחתה את התביעה בטענת "מצב רפואי קודם"?
במקרים רבים הקרן טוענת כי אי הכושר נובע ממצב רפואי שהיה קיים עוד לפני ההצטרפות לקרן. לעיתים מדובר במחלות שוליות או בתסמינים קלים שאינם קשורים ישירות לאובדן כושר העבודה הנוכחי.
למה קרנות הפנסיה מחמירות ומקשות על קבלת פנסיית נכות?
בעבר, קרנות הפנסיה פעלו במדיניות סוציאלית מרחיבה והליכי החיתום היו מצומצמים. כיום, לאחר רכישת קרנות רבות בידי חברות ביטוח, מדיניות הדחייה הפכה מחמירה יותר. הקרנות בוחנות לעומק כל תיק רפואי, מרבות בטענות למחלה קודמת ומקפידות על פרשנות מצמצמת של התקנון.
מדריך שלב אחר שלב: איך מגישים תביעה לקרן הפנסיה?
הגשת טפסים
בדיקת רופא הקרן
החלטה ודחייה אפשרית
ערר פנימי
ועדת עררים
פנייה לבית הדין לעבודה
המעסיק לא הפריש כספים לפנסיה ועברתם תאונה? יש מה לעשות
לעיתים מקור הבעיה אינו בקרן הפנסיה אלא במעסיק. כאשר מעסיק אינו מפריש כספים לפנסיה, לרבות הרכיב הביטוחי, ולאחר מכן מתרחש אירוע רפואי או תאונת עבודה, העובד עלול לגלות כי אין לו כיסוי בפועל.
בפסיקת בתי הדין לעבודה נקבע כי במצבים כאלה ניתן לבחון אחריות ישירה של המעסיק, שכן אי ההפרשה שוללת מהעובד הגנה ביטוחית שהייתה אמורה לעמוד לרשותו. במקרים מתאימים ניתן להגיש תביעה נזיקית נגד המעסיק.
לתקציר פסק דין לדוגמא בתביעה שכזו ומספרה 39115/01-21: https://digitaler.cld.bz/hashavim358/64/
רשלנות בסוכן הביטוח: סיכונים במעבר מביטוח מנהלים לקרן פנסיה
כאשר מבוטח עובר מביטוח פרטי לקרן פנסיה, קיימת חובה חוקית לבצע ייעוץ ושיווק פנסיוני תקין. על המשווק לבדוק את צורכי העמית, להשוות כיסויים, להסביר את הסיכונים ולהציג חלופות.
כאשר מעבר כזה מתבצע ללא ייעוץ מסודר, ולעמית נגרם בעתיד נזק ביטוחי, עשויה לקום עילת תביעה נפרדת נגד הגורם המשווק. החוק מטיל אחריות ברורה במקרים של הפרת חובת הייעוץ.
052-5299555 לייעוץ ישיר
עו״ד אורן בושרי
תקנון מול פוליסה: מה ההבדל בין תביעת פנסיה לתביעת חברת ביטוח?
בתביעה מול קרן פנסיה קיימת חובה למצות הליך פנימי רפואי. בתביעה מול חברת ביטוח ניתן לפנות ישירות לבית המשפט. בקרן פנסיה התקנון הוא המסמך הקובע. בביטוח פרטי הפוליסה היא שקובעת.
אותם נתונים רפואיים – מסלול משפטי שונה לחלוטין.
זהות הגורם שמבטח אתכם קובעת היכן תוכרע הזכאות שלכם
חברת ביטוח — הפוליסה קובעת
הפוליסה היא החוזה המחייב והיא קובעת את היקף הכיסוי ואת תנאי הזכאות.
ההכרעה: בית משפטקרן פנסיה — התקנון קובע
הזכאות לפנסיית נכות או שאירים נבחנת לפי התקנון שהיה בתוקף במועד הרלוונטי.
ההכרעה: ועדה רפואית פנימיתהצג עוד על ההבדל בין פוליסה לתקנון
ערבות הדדית ואיזון אקטוארי בקרן הפנסיה
קרן פנסיה פועלת על בסיס ערבות הדדית בין העמיתים וכפופה לאיזון אקטוארי. עם זאת, עקרונות אלה אינם פוטרים את הקרן מהחובה לבחון כל תביעה לפי התקנון, התיעוד הרפואי ונסיבותיו האישיות של העמית.
בדיקה משפטית של תביעה לפנסיית נכות
תביעה לפנסיית נכות נשענת על שילוב של תיעוד רפואי מלא והבנה מדויקתלפני הגשת ערר חשוב לבדוק את מכתב הדחייה, התקנון, תקופת האכשרה והתיעוד הרפואי. טענה שלא תוצג לוועדה הרפואית במועד עלולה להיות קשה לתיקון בהמשך.
שאלות ותשובות
איך קרן הפנסיה בוחנת תביעת אובדן כושר עבודה?
קרן הפנסיה אינה בודקת רק את האבחנה הרפואית. היא בוחנת אם העמית יכול לחזור לעבודתו הקודמת או לעבוד בעבודה אחרת שמתאימה להשכלתו, להכשרתו או לניסיונו.
אם אי הכושר נמשך יותר מ־90 ימים, עשויה לקום זכאות לפנסיית נכות חודשית. הזכאות תלויה בהוראות תקנון הקרן ובשיעור הנכות שנקבע.
פנסיית הנכות נועדה להחליף חלק מהמשכורת שאבדה. כאשר הקרן מכירה בתביעה, היא משלמת קצבה חודשית לפי התקנון ולפי שיעור אי הכושר.
מה עושים קודם כול כשמגיע מכתב דחייה מקרן הפנסיה?
קוראים היטב את נימוקי הדחייה. קרנות רבות דוחות תביעות בשל חוסר במסמכים, חוות דעת חלקית או פרשנות מחמירה של המצב הרפואי.
לפי סיבת הדחייה בוחרים את הצעד הבא: השלמת חומר, הגשת ערר או פנייה לבית הדין לעבודה.
מה קורה אם הקרן דחתה את התביעה בגלל מצב רפואי קודם?
בודקים מיד את תקופת האכשרה. אם העמית צבר 60 חודשי חברות רצופים בקרן, יש לבחון אם הקרן עדיין רשאית לייחס את אובדן הכושר למצב רפואי שקדם להצטרפותו.
מתי כדאי לערב עורך דין בתביעה נגד קרן הפנסיה?
כדאי לקבל ייעוץ כבר לאחר קבלת מכתב הדחייה הראשון. טיפול מקצועי בשלב מוקדם עשוי למנוע טעויות בהגשת הערר ובהופעה בפני הוועדות הרפואיות.
מדוע ועדת העררים היא שלב חשוב בתביעה?
בית הדין לעבודה אינו מחליף בדרך כלל את שיקול הדעת הרפואי של הוועדה. לכן ועדת העררים היא ההזדמנות המרכזית לשנות את ההחלטה הרפואית.
חשוב להגיע לוועדה עם מסמכים מסודרים, תיעוד רפואי עדכני וחוות דעת שמתייחסת במפורש ליכולת לעבוד.
איך מציגים את המגבלה בפני ועדת העררים?
לא מסתפקים ברשימת אבחנות רפואיות. מסבירים כיצד המחלה או הפגיעה משפיעות בפועל על היכולת לעבוד.
יש לפרט אילו פעולות העמית אינו מסוגל לבצע, מדוע אינו יכול לחזור לעבודתו ומדוע גם עבודה חלופית אינה מתאימה להשכלתו, להכשרתו או לניסיונו.
האם ניתן לערער על החלטת קרן הפנסיה בבית הדין לעבודה?
ניתן לערער לבית הדין לעבודה, אך הערעור מוגבל בדרך כלל לשאלות משפטיות. בית הדין אינו קובע אחוזי נכות רפואית חדשים במקום הוועדה.
בית הדין בוחן אם הוועדה פעלה לפי התקנון, שקלה את הנתונים הרלוונטיים ונימקה את החלטתה כראוי.
מתי בית הדין יחזיר את התביעה לדיון מחודש?
בית הדין עשוי להתערב כאשר נפלה בהחלטה טעות משפטית מהותית.
כך למשל, אם הוועדה התעלמה ממסמך רפואי חשוב, לא נימקה את החלטתה, לא התייחסה לטענה מרכזית או פעלה בניגוד לתקנון קרן הפנסיה.