פנסיית נכות אינה טובה אישית של קרן הפנסיה. זו זכות סוציאלית של עמית שאיבד את כושרו לעבוד.
ובפועל? קרנות פנסיה דוחות אלפי תביעות מדי שנה בטענות של “מחלה קודמת”, “הסתרת מידע”, או “יכולת לעבוד בעבודה אחרת”.
כאן מתחילה תביעה משפטית.
וכאן טעויות קטנות עלולות לעלות בקצבה של שנים.
איך קרן הפנסיה בוחנת תביעת אובדן כושר עבודה?
קרן פנסיה אינה בודקת רק אבחנה רפואית.
היא בוחנת האם העמית יכול לעבוד בעבודתו הקודמת או בעבודה אחרת המתאימה להשכלה, הכשרה או ניסיון.
אם אי הכושר נמשך מעל 90 ימים – קיימת זכאות עקרונית לפנסיית נכות חודשית, בהתאם לתקנון הקרן ושיעור הנכות שנקבע.
פנסיית הנכות מחליפה את המשכורת שאבדה. כשהקרן מכירה בזכאות היא משלמת קצבה חודשית לפי הוראות התקנון ולפי שיעור אי הכושר שנקבע.
מדריך שלב אחר שלב: איך מגישים תביעה לקרן הפנסיה?
הגשת טפסים
בדיקת רופא הקרן
החלטה ודחייה אפשרית
ערר פנימי
ועדת עררים
פנייה לבית הדין לעבודה
קרן הפנסיה דחתה את התביעה בטענת "מצב רפואי קודם"?
במקרים רבים הקרן טוענת כי אי הכושר נובע ממצב רפואי שהיה קיים עוד לפני ההצטרפות לקרן. לעיתים מדובר במחלות שוליות או בתסמינים קלים שאינם קשורים ישירות לאובדן כושר העבודה הנוכחי.
העמית חתם על ויתור סודיות רפואית כבר במעמד ההצטרפות ואפשר היה לבדוק את התיק הרפואי מראש. לא כל תסמין עבר מהווה “הסתרה”, ולא כל מחלה קודמת שוללת זכאות אוטומטית.
01
02
רשלנות בסוכן הביטוח: סיכונים במעבר מביטוח מנהלים לקרן פנסיה
כאשר מבוטח עובר מביטוח פרטי לקרן פנסיה, קיימת חובה חוקית לבצע ייעוץ ושיווק פנסיוני תקין. על המשווק לבדוק את צורכי העמית, להשוות כיסויים, להסביר את הסיכונים ולהציג חלופות.
כאשר מעבר כזה מתבצע ללא ייעוץ מסודר, ולעמית נגרם בעתיד נזק ביטוחי, עשויה לקום עילת תביעה נפרדת נגד הגורם המשווק. החוק מטיל אחריות ברורה במקרים של הפרת חובת הייעוץ.
המעסיק לא הפריש כספים לפנסיה ועברתם תאונה? יש מה לעשות
לעיתים מקור הבעיה אינו בקרן הפנסיה אלא במעסיק. כאשר מעסיק אינו מפריש כספים לפנסיה, לרבות הרכיב הביטוחי, ולאחר מכן מתרחש אירוע רפואי או תאונת עבודה, העובד עלול לגלות כי אין לו כיסוי בפועל.
בפסיקת בתי הדין לעבודה נקבע כי במצבים כאלה ניתן לבחון אחריות ישירה של המעסיק, שכן אי ההפרשה שוללת מהעובד הגנה ביטוחית שהייתה אמורה לעמוד לרשותו. במקרים מתאימים ניתן להגיש תביעה נזיקית נגד המעסיק.
לתקציר של פסק דין לדוגמא שמספ' 39115/01-21 :
https://digitaler.cld.bz/hashavim358/64/
למה קרנות הפנסיה מחמירות ומקשות על קבלת פנסיית נכות?
בעבר, קרנות הפנסיה פעלו במדיניות סוציאלית מרחיבה והליכי החיתום היו מצומצמים. כיום, לאחר רכישת קרנות רבות בידי חברות ביטוח, מדיניות הדחייה הפכה מחמירה יותר. הקרנות בוחנות לעומק כל תיק רפואי, מרבות בטענות למחלה קודמת ומקפידות על פרשנות מצמצמת של התקנון.
052-5299555 לייעוץ ישיר
עו״ד אורן בושרי
תקנון מול פוליסה: מה ההבדל בין תביעת פנסיה לתביעת חברת ביטוח?
בתביעה מול קרן פנסיה קיימת חובה למצות הליך פנימי רפואי. בתביעה מול חברת ביטוח ניתן לפנות ישירות לבית המשפט. בקרן פנסיה התקנון הוא המסמך הקובע. בביטוח פרטי הפוליסה היא שקובעת.
אותם נתונים רפואיים – מסלול משפטי שונה לחלוטין.
החוזה המחייב הוא הפוליסה. היא קובעת את התנאים ואינה ניתנת לשינוי חד-צדדי על ידי המבטח לאחר הוצאתה.
נייר הלקמוס הוא התקנון. הוא יכול להשתנות בכל עת בידי הקרן, בעוד שבחברת ביטוח הפוליסה קבועה.
למידע נוסףהחברים בקרן פנסיה נקראים "עמיתים" והכספים מופרשים לקופה דרך תלוש השכר. מתוך הקופה משולמת פנסיה לפורשים, פנסיית נכות ומוות. החברות בקרן משלבת ערבות הדדית לכאורה.
אולם בניגוד לחברת ביטוח — התשלום תלוי גם במצב האקטוארי של הקרן. אם נוצר גירעון, קצבת הנכות עשויה לקטון כדי לשמור על איזון אקטוארי.
לייעוץ משפטירופא הקרן או הוועדה הרפואית קובעים אם העמית נכה. אין נפקות לקביעה של גוף אחר (כגון המוסד לביטוח לאומי). ערעור על ההחלטה מוגש לוועדה רפואית לערעורים בלבד — לא לבית הדין.
נתיב, קרן הפנסיה של פועלי ועובדי משק ההסתדרות בע"מ נגד שינדלר — נקבע כי אין זה תפקידו של בית הדין להחליף את הוועדה הרפואית, אלא לפקח בלבד על פעילותן של הוועדות.
בדיקה משפטית של התביעה לפנסיית נכות
תביעה לפנסיית נכות נשענת על שילוב של תיעוד רפואי מלא והבנה מדויקת של התקנון. טעויות בשלב הראשון כמו איחור בהגשת תביעה מסירת פרטים חלקיים או ויתור על ערר פנימי עלולות לחסום זכאות לקצבה לשנים ארוכות.