תמרון קריסטלר הוא הפעלת לחץ חיצוני על בטן היולדת כדי לסייע ביציאת העובר. השימוש בו שנוי במחלוקת ועשוי להיחשב רשלנות רפואית בלידה כאשר בוצע ללא הצדקה, ללא הסכמה או באופן שגרם לנזק.
האם השימוש בשיטת קריסטלר אוטומטית בא בגדר רשלנות רפואית?
הפעלה שגרתית של תמרון קריסטלר אינה מומלצת. עם זאת, בישראל אין איסור חוקי גורף, ועצם ביצוע התמרון אינו מוכיח רשלנות. בודקים אם הייתה הצדקה רפואית, איך הופעל הלחץ, מה הוסבר ליולדת ומה תועד ברשומה, והאם יש קשר בין התמרון לנזק.
באילו מקרים עשויה לקום עילת תביעה?
עילת תביעה עשויה להתעורר כאשר הצוות:
- הפעיל את התמרון ללא הצדקה רפואית;
- הפעיל כוח בלתי סביר או בלתי מבוקר;
- התעלם ממצוקת היולדת או העובר;
- לא שקל חלופות רפואיות מתאימות;
- לא הסביר ליולדת על הפעולה;
- לא תיעד את ההחלטה ואת אופן הביצוע.
נוסף על כך יש להוכיח קשר בין הפעלת הלחץ לבין הנזק שנגרם.
כיצד מוכיחים שהופעל תמרון קריסטלר?
הבדיקה מתחילה ברשומת הלידה, בגיליונות הסיעודיים, בניטור העובר ובתיעוד הפעולות שביצע הצוות.
ניתן להיעזר גם בעדות היולדת והמלווה, בתיאור הכוח שהופעל, במיקום אנשי הצוות ובמסמכים רפואיים המתעדים את הנזק לאחר הלידה.
בפסק דין נגד בית החולים שיבא (ת"א 50568-08-21) העדיף בית המשפט את עדות היולדת ובני משפחתה על פני הרשומה, גם בשאלה אם בוצע תמרון קריסטלר. נקבע גם ש"פרקטיקה" של אי תיעוד פעולה מסוימת אינה פוטרת את הצוות מחובת התיעוד. פרטי התיק בעמוד על לידת ואקום או מלקחיים.
בבתי חולים מסוימים יש נוהל פנימי לביצוע לחץ על הבטן בלידה. בתיק כדאי לדרוש את הנוהל ולבדוק אם הצוות פעל לפיו.
מה המשמעות של היעדר תיעוד ברשומת הלידה?
היעדר תיעוד אינו מוכיח לבדו שהתמרון בוצע או שנגרמה רשלנות. עם זאת, כאשר פעולה משמעותית לא נרשמה, הדבר עשוי ליצור קושי ראייתי ולחזק את הצורך לבחון ראיות נוספות.
בית המשפט עשוי לבדוק אם חסר ברישום פגע ביכולתה של היולדת להוכיח מה אירע במהלך הלידה.
באלו מדינות מותר להפעיל לחץ על הבטן בלידה?
ארגון הבריאות העולמי ממליץ שלא להשתמש בתמרון קריסטלר, המכונה גם לחץ פונדלי, לצורך הקלת הלידה בשלב השני. גם סקירת Cochrane לא מצאה ראיות מספקות לכך שלחץ ידני על הבטן משפר את תוצאות הלידה. לכן התמרון אינו נחשב אמצעי שגרתי ומוסכם לניהול לידה.
עם זאת, היחס המקצועי והמשפטי לתמרון אינו אחיד בעולם. יש מדינות שבהן קיימת המלצה ברורה להימנע ממנו, ויש מדינות שבהן השימוש שנוי במחלוקת. בישראל אין איסור גורף, והשאלה המשפטית נבחנת לגופו של מקרה.
צרפת
רשות הבריאות הצרפתית פרסמה עמדה נגד שימוש שגרתי בלחץ פונדלי במהלך השלב השני של הלידה.
בריטניה
ההנחיות והסקירות הבריטיות אינן רואות בלחץ פונדלי אמצעי שגרתי לקיצור השלב השני של הלידה.
ארצות הברית
ניהול השלב השני מתמקד בדחיפות היולדת, לידה מכשירנית או ניתוח קיסרי בהתאם למצב, ולא בשימוש שגרתי בתמרון.
אוסטריה
קיימת הסתייגות מהפעלת לחץ פונדלי, והוא אינו נחשב חלק שגרתי מניהול לידה תקינה.
גרמניה
התמרון אינו נחשב פעולה שגרתית. השימוש בו מחייב הצדקה קלינית, זהירות ותיעוד מתאים.
איטליה
השימוש תועד בחדרי לידה, אך הספרות הרפואית מעלה ספקות ביחס ליעילותו ולבטיחותו.
דרום קוריאה
השימוש בתמרון נבדק במחקרים, אך לא הוכח יתרון ברור המצדיק שימוש שגרתי.
דרום אפריקה
נבדקו שיטות של לחץ מסייע במהלך הלידה, ללא המלצה כללית לבצע את התמרון.
ישראל
אין איסור גורף על ביצוע התמרון. השאלה המשפטית עשויה להתמקד באינדיקציה לביצוע, באופן הפעלת הלחץ, בתיעוד ובקשר בין הפעולה לבין הנזק.
היעדר איסור גורף אינו שולל בדיקה משפטית של אופן הביצוע ושל הקשר לנזק שנגרם.
מהם הסיכונים בשימוש בשיטת קריסטלר?
הפעלת לחץ חזק על בטן היולדת עלולה להיות קשורה לפגיעות ביולדת או ביילוד. עצם הופעתו של נזק לאחר הלידה אינה מוכיחה שהתמרון גרם לו, ולכן בכל מקרה נדרשת בדיקה רפואית ומשפטית של הקשר הסיבתי.
סיכונים אלה הם שהובילו לזניחת השיטה ברפואה המודרנית.
אילו נזקים עלולים להיגרם ליולדת?
בספרות הרפואית תוארו בין היתר:
- קרעים ברחם, בנרתיק או ברצפת האגן,
- פגיעה בשרירים ובעצבים,
- נזק לכתף, לצלעות או לאיברים פנימיים,
- כאבים והגבלה בתנועה,
- פגיעה בתפקוד רצפת האגן.
יש לבדוק אם הפגיעה מתאימה לאופן הפעלת הלחץ ולמהלך הלידה.
אילו נזקים עלולים להיגרם ליילוד?
נזקים אפשריים שנקשרו להפעלת לחץ במהלך הלידה כוללים:
- שברים בעצמות,
- פגיעה במקלעת הזרוע,
- פגיעות נוירולוגיות,
- טראומה בלידה,
- החמרת מצוקה עוברית.
יש להוכיח שהנזק נגרם בשל התמרון ולא כתוצאה ממהלך הלידה או מגורם רפואי אחר.
פסקי דין ופשרות בתביעות על לידת ואקום
המקרים הבאים מראים מה בתי המשפט בודקים בפועל. בכל אחד מהם הכריעו התיעוד, ההסבר ליולדת וההחלטה מתי לעצור.
2,449,596 ₪ועוד שכ"ט 20%
שיתוק מוחין קל לאחר ואקום שבוצע במקום ניתוח קיסרי
מה קרה. השלב השני של הלידה נמשך 3 שעות בלי שראש העובר ירד. הוחלט על ניתוח קיסרי, והיולדת כבר הייתה בחדר הניתוח עם תוספת אפידורל. כעבור 10 דקות ביטל מתמחה בשנת ההתמחות האחרונה את הניתוח, ויילד בוואקום כשהראש עדיין באמצע האגן, בלי להתייעץ עם הרופא הבכיר. ברשומה נכתב שהתינוק הוצא ללא קושי.
בפועל התינוק נולד עם המטומה גדולה בראש ושטף דם סביב העין, פיתח צהבת קשה שחייבה החלפת דם, ובגיל מספר חודשים אובחן עם חולשה בפלג הגוף השמאלי.
מה נקבע. ההחלטה לוותר על הקיסרי נשענה על ירידה לכאורה של חצי סנטימטר בגובה הראש. כל המומחים הסכימו שבדיקת מישוש אינה מדויקת ברמה כזו, ולא נרשם אם הבדיקה נעשתה בזמן ציר. ברשומה לא תועדו כיוון התפרים, חפיפת עצמות הגולגולת, מספר המשיכות והלחץ. מומחה ההגנה עצמו הודה שהוואקום היה קשה מאוד.
בית המשפט קבע קשר סיבתי בין הלידה הטראומטית לבין דימום תוך חדרי קל שנספג, אף שאולטרסאונד המוח בגיל 7 ימים היה תקין. נקבע גם שהיולדת לא קיבלה הסבר על הסיכונים. הנכות נקבעה בשיעור 32%.
הלקח. רישום של לידה קלה לא עמד מול החבלות שנראו על ראש התינוק. כשהרשומה הרפואית דלה, היא פועלת נגד בית החולים ולא נגד המשפחה.
2,474,617 ₪לאחר ניכויים
פגיעה ברצפת האגן של היולדת
מה קרה. אחרי לידה ממושכת בוצעו תמרון קריסטלר ולידת ואקום. היולדת נותרה עם פגיעה ברצפת האגן, בסוגרים ובעצב הפודנדלי, צניחת איברים וכאבים כרוניים.
מה נקבע. התיעוד לא כלל את משך הוואקום ואת מספר המשיכות. החסר העביר לבית החולים את הנטל להוכיח שפעל כראוי, והוא לא עמד בו. נמצאו כשלים נוספים בניהול הלידה ובתפירה. בית המשפט קבע גם שיולדת צריכה להיבדק בכל שעה, ונתן משקל נמוך לרישומים שנכתבו בדיעבד.
2,332,955 ₪ועוד 720,000 ₪ הוצאות
שיתוק ושבר בזרוע התינוק
מה קרה. התינוק חולץ בוואקום ונותר עם שיתוק, עיוות בכתף ושבר בעצם הזרוע. נקבעה לו נכות של 45%. הכיפה התנתקה לפחות פעם אחת, והדבר לא נרשם בזמן אמת.
מה נקבע. לא נבדק כראוי מיקום הראש לפני החילוץ, והמשיכות בכוח לא הופסקו למרות הקשיים. בית החולים לא הסביר את מידת הכוח שהופעל, ולכן לא הוכיח שלא התרשל. הדיווח במעריב
1,500,000 ₪בפשרה
פטירת תינוקת מדימום תת גלאלי
מה קרה. שלב שני של 4.5 שעות במצג עורף לאחור, ואקום בידי רופאה בלי ניסיון מספק ושתי התנתקויות של הכיפה. התינוקת נפטרה 4 ימים אחרי הלידה.
מה נקבע. התיק הסתיים בהסכם פשרה בשנת 2019, בלי קביעת ממצאים. פירוט המקרה
אוטונומיהפיצוי בגין ראש נזק זה בלבד
שיתוק ביד, הוואקום נמצא תקין
מה קרה. תינוק אובחן עם שיתוק ביד ימין שמונה שעות אחרי לידת ואקום. ההורים טענו שהתנאים לוואקום לא התקיימו.
מה נקבע. בית המשפט קבע שההחלטה על ואקום הייתה תקינה ושלא הוכח שהיא גרמה לנזק. עם זאת, הוואקום הוצג ליולדת כאפשרות היחידה, בלי חלופת הניתוח הקיסרי, וזו פגיעה באוטונומיה שלה. הדיווח ב-mako
המקרה האחרון מראה שגם כשהטענה המרכזית נדחית, יולדת שלא שמעה על חלופה בטוחה יותר עשויה לקבל פיצוי.
פגיעה באוטונומיה ובהסכמה מדעת
כאשר התמרון מבוצע ללא הסבר וללא קבלת הסכמת היולדת, ניתן לבחון גם טענה של פגיעה באוטונומיה. הזכות להסכמה מדעת מגינה על יכולתה של היולדת להבין מה מבקשים לבצע בגופה ולהחליט אם להסכים לכך.
האם חייבים לקבל את הסכמת היולדת?
ככל שהנסיבות מאפשרות זאת, על הצוות להסביר ליולדת מהי הפעולה, מדוע מבקשים לבצע אותה ומהן החלופות האפשריות.
ביצוע פעולה משמעותית ללא הסבר או הסכמה עשוי להקים טענה של פגיעה באוטונומיה, גם כאשר שאלת הנזק הגופני נבחנת בנפרד.
אילו מסמכים חשוב לבדוק לפני הגשת תביעה?
לצורך בדיקת המקרה יש לאסוף את התיק המלא מחדר הלידה, רישומי המיילדת, הגיליונות הסיעודיים, ניטור העובר, דו״ח הלידה ורישומי הטיפול ביולדת וביילוד. יש לצרף גם בדיקות הדמיה, מסמכי שיקום ותיעוד של הנזק לאחר הלידה.
כדאי לשמור גם תצלומים, מסרונים ותיאור של היולדת והמלווים שנכחו בחדר. אם קיים חשד שתמרון קריסטלר גרם לנזק, ניתן לפנות אלינו לבדיקת הרשומה הרפואית והאפשרות להגשת תביעה.
תיק שניהל המשרד, פגיעה בכתף אחרי תמרון קריסטלר
בגיליון הלידה לא תועד שום לחץ על הבטן. כל מה שנרשם היה "נמשיך בלחיצות", מונח שבחדר לידה מתאר את הדחיפות של היולדת עצמה. בנינו את התיק על התיאור המפורט של הלקוחה ובן זוגה, ועל חוות דעת מומחה שקבעה שלא הייתה שום הצדקה רפואית ללחץ.
הנזק התגלה רק 4 שבועות אחרי הלידה, כבליטה בכתף. הוכחנו את הקשר ללידה דרך רצף התלונות המתועד, ובדיקת EMG הדגימה פגיעה בעצב שמניע את שרירי השכמה. התיק, ת"א 1479-07-20 בבית המשפט המחוזי בתל אביב, הסתיים בפשרה של 450,000 ₪.
אילו מסמכים חשוב לבדוק לפני הגשת תביעה?
לצורך בדיקת המקרה יש לאסוף את התיק המלא מחדר הלידה, רישומי המיילדת, הגיליונות הסיעודיים, ניטור העובר, דו״ח הלידה ורישומי הטיפול ביולדת וביילוד. יש לצרף גם בדיקות הדמיה, מסמכי שיקום ותיעוד של הנזק לאחר הלידה.
כדאי לשמור גם תצלומים, מסרונים ותיאור של היולדת והמלווים שנכחו בחדר. אם קיים חשד שתמרון קריסטלר גרם לנזק, ניתן לפנות אלינו לבדיקת הרשומה הרפואית והאפשרות להגשת תביעה.
שאלות ותשובות על תמרון קריסטלר
מה זה תמרון קריסטלר ולמה מבצעים אותו?
תמרון קריסטלר הוא לחץ חיצוני על החלק העליון של בטן היולדת, בזמן ציר, כדי לדחוף את התינוק החוצה. מבצעים אותו בשלב השני של הלידה, כשהלידה מתעכבת. ארגון הבריאות העולמי ממליץ שלא להשתמש בו, כי לא הוכח שהוא משפר את תוצאות הלידה.
איך יודעים אם ביצעו עליי קריסטלר אם זה לא נרשם?
ביולדת זוכרים את זה בדרך כלל כאיש צוות שנשען על הבטן העליונה ודחף כלפי מטה, בידיים או באמה, בזמן ציר. לעיתים נשארים סימנים כחולים בבטן או כאבים בצלעות.
היעדר רישום אינו סוף פסוק. בפסק דין נגד בית החולים שיבא (ת"א 50568-08-21) בית המשפט העדיף את עדות היולדת ובני משפחתה על פני הרשומה, גם בשאלה אם הלחץ בוצע בכלל.
האם קריסטלר יכול לגרום לפגיעה בכתף של היולדת?
כן. לחץ חזק על הבטן, יחד עם המנח שבו היולדת נאחזת ודוחפת, עלול לפגוע בכתף, בצלעות ובשרירים. בתיק שניהל המשרד, יולדת שנפגעה בכתף במהלך תמרון קריסטלר קיבלה פיצוי של 450,000 ₪ בפשרה.
האם קריסטלר יכול לגרום לקרע ברחם?
הספרות הרפואית קשרה בין לחץ על הבטן לבין קרעים ברחם, בעיקר אצל יולדות עם צלקת מניתוח קיסרי קודם. כשאובחן קרע זמן קצר אחרי לחץ כזה, צריך לבדוק את הקשר ביניהם. הרחבה בעמוד על קרע ברחם.
תוך כמה זמן אפשר לתבוע על נזק מקריסטלר?
תביעת היולדת מתיישנת ככלל בתוך 7 שנים מהלידה. כשהתינוק נפגע, מרוץ ההתיישנות שלו מתחיל רק בגיל 18. בכל זאת כדאי לפעול מוקדם, כי זיכרון היולדת והמלווים הוא לעיתים הראיה המרכזית שהלחץ בוצע, והוא נשחק עם הזמן.