הפג שלכם אובחן באולטרסאונד ראש או ב-MRI עם PVL, פגיעה בחומר הלבן של המוח, ובהמשך עם שיתוק מוחין? אחת הסיבות לנזק כזה שאפשר למנוע היא היפוקרביה, רמה נמוכה מדי של פחמן דו חמצני בדם, שנגרמת לרוב מהנשמה בקצב גבוה מהצורך. איך בודקים אם ההנשמה גרמה לנזק, אילו טענות יעלה בית החולים, ואיך הן נדחו.
מהי היפוקרביה ולמה היא מסוכנת?
היפוקרביה היא רמה נמוכה מדי של פחמן דו חמצני (CO₂) בדם. הערך נמדד בבדיקת גזים בדם (PCO2), והטווח התקין הוא 35 עד 45 מ״מ כספית. הספרות הרפואית מגדירה ערך נמוך מ-35 כהיפוקרביה, ומונה בין הגורמים לה הנשמת יתר והגדרות לא מתאימות של מכונת ההנשמה. כלומר, זה גורם שנמצא בשליטת הצוות.
אצל פג מונשם, כל נשימה שמכונת ההנשמה מוסיפה מוציאה עוד פחמן דו חמצני. לכן קצב הנשמה גבוה מהצורך מוריד את הערך. כשהערך יורד, כלי הדם במוח מתכווצים וזרימת הדם לחומר הלבן שליד חדרי המוח פוחתת.
מה עלול לקרות לפג?
הנזק האופייני הוא PVL (לויקומלציה פריונטריקולרית), מוות של רקמה בחומר הלבן שסביב חדרי המוח. בתחילה הוא נראה באולטרסאונד ראש כאזור מוגבר הד, ולאחר כמה שבועות עלולות להופיע ציסטות. זהו נזק בלתי הפיך. סימני שיתוק המוחין, כמו נוקשות בשרירי הרגליים ועיכוב בישיבה ובהליכה, מופיעים לרוב רק בחודשים שאחרי השחרור מהפגייה.
הקשר בין ההנשמה לבין התוצאה נבדק במחקרים גדולים. במחקר של Collins ועמיתיו, שבדק 1,105 פגים במשקל לידה נמוך מאוד, נמצא שהיפוקרביה, עודף חמצן והנשמה ממושכת מעלים כל אחד את הסיכון לשיתוק מוחין משתק פי 2 עד 3, והסיכונים מצטברים.
מה רואים בגיליון הגזים כשההנשמה לא הותאמה?
הגרף משחזר את המדידות שנרשמו בפועל בתיק שנדון בבית המשפט, ב-3 הימים הראשונים לחייה של הפגה. הרצועה הבהירה היא הטווח התקין. כל המדידות נמצאו מתחתיה, והאזורים המסומנים הם שעות שבהן איש לא בדק.
מקור הנתונים: טבלת המדדים בפסק הדין בת״א 24745-03-18. הזמן נע מימין לשמאל.
בית המשפט קבע שהכשל העיקרי אירע בלילה שבין היום הראשון לשני. בחצות נמדד ערך של 28, קצב ההנשמה הופחת מעט, ובמשך 7.5 שעות לא נלקחה בדיקה נוספת. בבוקר נמדד 22, ערך נמוך מאוד לכל הדעות. אחרי שינוי ההנשמה, הבדיקה הבאה נעשתה רק כעבור 8.5 שעות. גם מנהל הפגייה באותה עת, שהעיד מטעם בית החולים, אישר שהיה צריך לבדוק במהלך הלילה.
מה מותר לדרוש מהצוות במעקב אחר גזים בדם?
בית המשפט לא קבע מספר בדיקות קבוע. הוא קבע שכאשר הערכים נמוכים והצוות משנה את ההנשמה, עליו לבדוק אם השינוי השיג את מטרתו. המומחה מטעם בית החולים עצמו העיד שהיה לוקח גזים באותו לילה, ושבערכים נמוכים לאורך זמן היה מעביר את הפגה ל-CPAP ומוציא את צינור ההנשמה.
עוד עלה בעדות שבחוות דעת שנתן בתיק אחר, מנהל הפגייה כתב שמקובל לבדוק גזים לעיתים קרובות כשהפג אינו יציב, ופעם או פעמיים במשמרת של 8 שעות כשהוא יציב. כלומר, הסטנדרט אינו המצאה של התובעים. הוא נלמד מפי רופאי הפגיות עצמם.
מהו אינדקס החשיפה המצטבר ואיך הוא חושב בתיק?
המומחית מטעם התובעים, פרופ׳ נחמה לינדר, נשענה על מחקר של שנקרן ועמיתיה (Pediatrics, 2006), שבדק 925 פגים. לפי המחקר, מחשבים לכל פרק זמן בכמה יחידות הערך נמוך מ-35, מכפילים במספר השעות ומסכמים. אינדקס מעל 96 נקשר לשכיחות PVL גבוהה פי 5.
בתיק הזה האינדקס הגיע ל-136 כבר ביום הראשון. בית המשפט אימץ את החישוב, ודחה את טענת בית החולים שהמחשבון אינו מקובל בפגים, משום שלא הובא לה שום מקור. ההורים יכולים לראות את הנתונים הדרושים לחישוב כזה בגיליון הגזים שבתיק הרפואי.
מה קורה אחרי מתן סרפקטנט?
סרפקטנט ניתן לפגים כדי לסייע לריאות הלא בשלות. אחרי מתן החומר הריאות משתפרות לעיתים במהירות רבה, והאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים מורה לשנות את הגדרות ההנשמה בלי דיחוי. אם הצוות ממשיך באותו קצב, הפג מקבל יותר הנשמה ממה שהוא צריך, והערכים יורדים. כבר במחקר משנת 1993 נמצא שיפור של 45% בהיענות הריאות 3 שעות בלבד אחרי המתן.
בתיק שבעמוד הזה קיבלה הפגה סרפקטנט עם הקבלה לפגייה, ומנהל הפגייה אישר שמצוקת הנשימה חלפה בשעות הראשונות. הבדיקה הראשונה, כשעה אחרי הקבלה, הראתה 28, וקצב ההנשמה נשאר 40 נשימות לדקה עד 07:30. לכן בכל תיק כזה כדאי לבדוק מה נעשה בהגדרות ההנשמה בשעות שאחרי הסרפקטנט.
אילו טענות יעלה בית החולים, ומה ענה להן בית המשפט?
בתביעת רשלנות רפואית בפגייה, בית החולים כמעט תמיד יטען שהנזק נגרם מסיבה אחרת. בפסק הדין נבחנה כל טענה לגופה, וכך אפשר להעריך מראש אם היא תעמוד גם בתיק שלכם.
הפגות עצמה היא שגרמה לנזק?
בית המשפט קבע שהפגות היא המצע שבו גורמים שונים עלולים להוביל לנזק, ולא הגורם הישיר. בית החולים חייב להצביע על גורם ספציפי אחר. הפגה נולדה בשבוע 28 במשקל מתאים לגיל ההיריון, ומחלת הריאות שלה הייתה קלה יחסית.
הפג נשם בעצמו מהר, ולא המכונה הורידה את הערכים?
הטענה נדחתה. הטבלה הראתה קשר ישיר בין הורדת קצב ההנשמה לבין עליית הערכים. קצב הנשימה העצמונית היה בטווח התקין לפגים, בין 40 ל-80. מעבר לכך, דווקא נשימה עצמונית מחייבת את הצוות לדון בצורך להמשיך בהנשמה, ודיון כזה לא תועד.
הנזק נגרם עוד ברחם, בגלל היפרדות שליה או לחץ הדם של האם?
בית החולים טען שהציסטות שנראו באולטרסאונד ביום ה-14 מוכיחות נזק מלפני הלידה. בחקירה התברר שציסטות מתפתחות 10 עד 40 יום אחרי הפגיעה, כך שהנזק יכול היה להיגרם אחרי הלידה. היפוקסיה ברחם צריכה להותיר סימנים קליניים, כמו פגיעה בלב, בכליות או בקרישה, ואלה לא נמצאו. בית המשפט קבע שאין די בכך שהייתה היפרדות שליה, אלא צריך להראות שהיא אכן גרמה לחוסר חמצן אצל העובר. לחץ הדם של האם היה גבוה רק במעט, ולא הובא מקור שקושר אותו ל-PVL. וגם כשנזק נגרם סביב הלידה עצמה, הוא אינו פוטר את בית החולים מאחריות, אלא מעביר את הבדיקה לצוות חדר הלידה, כפי שמוסבר בעמוד רשלנות רפואית בלידה.
ערכים של 28 עד 31 הם נמוכים, אבל לא מסוכנים?
בית החולים טען שנזק נגרם רק בערכים של 15 עד 20. בית המשפט דחה זאת, משום שאחד המחקרים שעליהם נשענה הטענה התבסס על נתונים מעטים, והשני הגדיר מראש היפוקרביה כערך שמתחת ל-20. מנגד הוצגו מחקרים שמצאו סיכון מוגבר פי 2.38 בערכים שמתחת ל-30 ב-48 השעות הראשונות, ופי 9.6 בערכים שמתחת ל-25. הקשר בין היפוקרביה ל-PVL בפגים מונשמים פורסם כבר בשנת 1996 בכתב העת Pediatrics (Wiswell ועמיתיו), ולכן גם בתיק של פג שנולד לפני שנים רבות קשה לטעון שהידע לא היה קיים.
האחות התאומה קיבלה הנשמה דומה ולא נפגעה?
בית החולים הציג את התאומה כ"קבוצת ביקורת". בית המשפט קבע שאין בכך ממש. היפוקרביה היא גורם סיכון, וגורם סיכון מעלה את ההסתברות לנזק בלי שהוא חייב להתממש אצל כל ילד. העובדה שהתאומה לא נפגעה אינה מלמדת שהנזק נבע ממקור אחר.
הפסקת הנשימה הקשה או הדימום המוחי הם שגרמו לנזק?
ביום השישי עברה הפגה אירוע קשה של הפסקת נשימה. המומחה מטעם בית החולים עצמו אישר שאירוע זה לא יכול היה לגרום ל-PVL הציסטי שנמצא כעבור שבוע, ולכן לכל היותר החמיר את הנזק. לגבי הדימום המוחי בדרגה 2, נקבע שהמחקרים מראים קשר סטטיסטי בלבד ולא קשר של גרימה.
ריבוי בדיקות גזים מסכן את הפג?
מנהל הפגייה טען שבדיקות רבות מדלדלות את הדם של פג קטן, ושלכן נעשו מספיק בדיקות. בית המשפט קבע בכל זאת שהיה כשל. השאלה אינה כמה דקירות לבצע, אלא אם אחרי ערך נמוך ושינוי בהנשמה מישהו בדק שהשינוי עבד, ואם נשקלה הפחתת ההנשמה או הפסקתה. מנהל הפגייה עצמו כתב בתיק אחר שפג יציב נבדק פעם או פעמיים במשמרת של 8 שעות, ובלילה הקריטי לא נעשתה אפילו בדיקה אחת.
היפוקרביה היא מצב שפיר ברוב המקרים?
בספרות הכללית נכתב שהיפוקרביה נסבלת לרוב היטב. אבל הדברים נכתבו על מבוגרים, למשל בנשימת יתר מחרדה או באסתמה, ולא על המוח של פג, שיכולתו לווסת את זרימת הדם עדיין לא בשלה. גם אותה ספרות מסייגת שהיפוקרביה ממושכת או קשה עלולה לגרום לאיסכמיה מוחית. בתיק שבעמוד הזה ההיפוקרביה נמשכה 3 ימים, והמחקרים על פגים מראים סיכון מוגבר ל-PVL בדיוק בטווחים שנמדדו.
הרופאים הפעילו שיקול דעת רפואי?
שיקול דעת מגן על בית החולים רק כשאפשר לדעת שהוא הופעל. ברשומה לא נמצא שום תיעוד לדיון בהנשמה או בערכי הגזים, ובית המשפט קבע שגם לפי הסטנדרט של 1998 נדרש תיעוד מינימלי. בית החולים גם לא הביא לעדות את הרופאים שטיפלו בפגה, ולא הראה שניסה לאתר אותם.
מה פסק בית המשפט ומה קרה בערעור לעליון?
- 1998הלידהפגה בשבוע 28, מונשמת ב-3 הימים הראשונים
- 2018התביעהת״א 24745-03-18, כשהתובעת בת 19
- 2022פסק הדיןכב׳ השופט ארנון דראל, 12,535,000 ₪
- 2025הערעורע״א 5764/22, המדינה משכה את הערעור
ביום 30.5.2022 קיבל בית המשפט המחוזי בירושלים את התביעה נגד מדינת ישראל והמרכז הרפואי שיבא. נקבע שבית החולים התרשל במעקב אחר ערכי ה-PCO2 ובהתאמת ההנשמה, ושההיפוקרביה היא הגורם הסביר ביותר ל-PVL. פסק הדין סוקר גם ב-ynet. המדינה ערערה. בדיון שהתקיים ביום 31.3.2025 לפני הנשיא יצחק עמית והשופטות יעל וילנר וגילה כנפי-שטייניץ, קיבלה המדינה את המלצת בית המשפט ומשכה את הערעור, והוא נדחה.
איך חושב הפיצוי של 12.5 מיליון ₪?
לתובעת נקבעה נכות של 100%. בית החולים טען לתוחלת חיים עד גיל 40, ובית המשפט העמיד אותה על גיל 52, בין היתר בשל הטיפול המסור של ההורים. רוב הפיצוי נועד לעזרה וסיעוד לכל החיים.
| עזרת הזולת וסיעוד | 6,222,000 ₪ |
| הפסדי השתכרות ותנאים סוציאליים | 3,663,000 ₪ |
| נזק לא ממוני | 1,000,000 ₪ |
| הוצאות רפואיות וטיפולים בחו״ל | 600,000 ₪ |
| נסיעות וניידות | 500,000 ₪ |
| התאמת דיור | 400,000 ₪ |
| אפוטרופסות | 150,000 ₪ |
| סך הכול | 12,535,000 ₪ |
מהסכום מנוכות קצבאות הביטוח הלאומי לעבר ולעתיד. להסבר על כל ראש נזק ראו פיצוי בתביעות נזיקין.
עו״ד אורן בושרי
האם אפשר לתבוע שנים אחרי השחרור מהפגייה?
ברוב המקרים כן. תקופת ההתיישנות של קטין מתחילה לרוץ רק בגיל 18, ולכן התביעה אפשרית בדרך כלל עד גיל 25. בתיק הזה התביעה הוגשה כמעט 20 שנה אחרי הלידה. בית החולים טען שבגלל הזמן שחלף אינו יכול להביא את הרופאים, ובית המשפט קבע שהקושי רובץ לפתחו, משום שלא הראה שניסה לאתר אותם.
כדאי לבקש מבית החולים את התיק המלא מהפגייה, ובמיוחד את גיליון הגזים בדם, הגדרות מכונת ההנשמה לפי שעה, הדו״ח הסיעודי ובדיקות האולטרסאונד של הראש. על המסמכים האלה הוכרע התיק. לסקירה רחבה של אחריות בית החולים סביב הלידה ראו רשלנות רפואית בלידה.
הפג שלכם הונשם ואובחן עם PVL? שלחו הודעה בוואטסאפ או התקשרו ל-052-5299-555, ונבדוק את גיליון הגזים מול הסטנדרט שנקבע בפסק הדין.
שאלות נפוצות על היפוקרביה ונזק מוחי בפגים
מהו ערך PCO2 תקין אצל פג?
לפי חוות הדעת שבית המשפט אימץ, הטווח התקין הוא 35 עד 45 מ״מ כספית. ערך נמוך מ-35 הוא היפוקרביה, והסיכון גדל ככל שהערך נמוך יותר וככל שהמצב נמשך יותר שעות.
מתי מתגלה נזק מוחי אצל פג?
PVL מתגלה לרוב באולטרסאונד ראש שנעשה בפגייה בשבועות הראשונים, ומאושר בהמשך ב-MRI. שיתוק מוחין מאובחן בדרך כלל מאוחר יותר, כשמתברר שההתפתחות המוטורית מתעכבת. לכן הורים רבים מגלים את הקשר להנשמה רק שנים אחרי השחרור.
האם כל פג עם PVL יכול לתבוע?
לא. צריך להראות שהערכים היו נמוכים בלי תגובה מתאימה של הצוות, ושההיפוקרביה היא הגורם הסביר יותר לנזק בהשוואה לגורמים האחרים. כל תיק נבחן לפי הנתונים שבו.
איך יודעים אם הייתה היפוקרביה כשאף אחד לא הסביר לנו?
התשובה נמצאת בגיליון הגזים. מחפשים ערכים שמתחת ל-35 לאורך שעות, פערים ארוכים בין בדיקות, ושינויים בהגדרות ההנשמה שלא לוותה אחריהם בדיקה חוזרת. אלה בדיוק הנתונים שהכריעו בתיק שבעמוד הזה.