גילוי מום לב מולד אצל תינוק לאחר הלידה, כאשר בסקירת המערכות או בבדיקות ההיריון נאמר להורים שהכול תקין, הוא אירוע מטלטל. מבחינה משפטית ורפואית, השאלה המרכזית בתביעות רשלנות רפואית אינה "האם היה מום?", אלא האם המום היה ניתן לגילוי באמצעות סטנדרט בדיקה סביר של סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת, ובדיקות אקו-לב עוברי.
מומי לב המרמזים על רשלנות ואלו שלא
הספרות הקרדיולוגית והמשפטית מבהירה שאי אפשר להתייחס לכל מומי הלב באותה מידה. ישנם מומים שקל וחובה לאבחן, לעומת מומים אחרים שהם מעצם טבעם קשים מאוד או בלתי אפשריים לגילוי טרום-לידתי.
01
מומי לב שניתן לזהות במסגרת סקירת מערכות
מומים הנראים בארבעת המדורים או במוצאי כלי הדם
לב שמאל היפופלסטי (HLHS)
מום קשה שבו צד שמאל של הלב אינו מפותח דיו. מדובר במום המשנה באופן משמעותי את מבנה הלב ואת היחסים בין החדרים. לכן הוא נמנה עם המומים שבהם מבט ארבעת המדורים עשוי להעלות ממצא חריג ברור. יכולת הגילוי תלויה כמובן בשבוע ההריון, באיכות ההדמיה ובנסיבות הבדיקה.
פגם במחיצה העלייתית-חדרית (AVSD)
AVSD משנה את אזור החיבור המרכזי בין העליות, החדרים והמסתמים. בניגוד ל-ASD מסוג Secundum, מדובר בשינוי מבני העשוי להיות מודגם כבר במבט ארבעת המדורים. למום יש גם קשר להפרעות כרומוזומליות. לכן גילויו עשוי להוביל לא רק לבירור קרדיולוגי אלא גם לשקילת בירור גנטי.
טרנספוזיציה של העורקים הגדולים (TGA)
ב-TGA ארבעת מדורי הלב עשויים להיראות תקינים יחסית. החריגה העיקרית נמצאת דווקא בקשר בין החדרים לכלי הדם הגדולים. משום כך יש חשיבות מכרעת לבחינת מוצאי אבי העורקים ועורק הריאה. מבטי מוצאי כלי הדם נכללו בהמלצות ISUOG לבדיקת הסקר של לב העובר.
טטרלוגיה על שם פאלו (TOF)
TOF כולל שילוב של VSD, היצרות במוצא החדר הימני ושינוי ביחס אבי העורקים למחיצה. חלק מהממצאים מודגמים בצורה טובה יותר בבחינת מוצאי כלי הדם. לכן הערכה של ארבעת המדורים בלבד אינה מספקת בכל המקרים.
אטרזיה טריקוספידלית, אטרזיה מיטרלית ומומי Single Ventricle
מומים חד-חדריים משנים בדרך כלל את היחסים התקינים בין מדורי הלב. בשל כך הם עשויים ליצור תמונה חריגה כבר בסקירת ארבעת המדורים. כאשר קיים חוסר סימטריה משמעותי או חדר שאינו מתפתח כראוי, נדרש בירור ממוקד.
Truncus Arteriosus - מוצא עורקי משותף
במום זה יוצא מהלב כלי עורקי משותף במקום שני כלי דם גדולים נפרדים. המבנה החריג מודגם בעיקר בעת בחינת מוצאי כלי הדם. לכן למבטי ה-outflow tracts יש חשיבות מיוחדת בזיהוי מום מסוג זה.
02
מומים התלויים בגודל ובאופן ההופעה: גבולות הגזרה
מתי אי-זיהוי של מום אינו מעיד בהכרח על רשלנות?
לא כל מום לב שלא אובחן בהריון מעיד על בדיקה רשלנית. יכולת הגילוי משתנה לפי סוג המום, גודלו, שבוע ההריון ואופן הביטוי שלו בזמן הסקירה. לכן יש לבחון מה ניתן היה לראות בזמן אמת ולא רק את האבחנה שהתבררה לאחר הלידה.
פגם במחיצה בין החדרים (VSD)
VSD גדול, ובייחוד כזה המופיע כחלק ממום מורכב, עשוי להיות ניתן לזיהוי באולטרסאונד. לעומת זאת, VSD קטן ומבודד קשה יותר להדגמה. לעיתים נדרש דופלר צבעוני כדי לזהות זרימה דרך הפגם. חלק מהפגמים הקטנים גם נסגרים באופן ספונטני. לכן עצם גילויו של VSD קטן לאחר הלידה אינו מלמד כשלעצמו שהיה ניתן לזהותו בסקירה.
היצרות מסתמית קלה
היצרות קלה אינה תמיד יוצרת שינוי מבני בולט בלב העובר. לעיתים ההפרעה ההמודינמית מינימלית בזמן הסקירה. יכולת האבחון תלויה בחומרת הממצא ובשבוע שבו נערכה הבדיקה. לכן נדרש לבחון את התמונות, המדידות והתיעוד ולא להסתפק באבחנה המאוחרת.
מומים המתפתחים בהמשך ההריון
ישנם מומי לב שמשתנים במהלך ההריון. ממצא שאינו בולט בשבוע הסקירה עשוי להפוך למשמעותי רק בהמשך. לכן סקירה תקינה אינה שוללת בהכרח התפתחות מאוחרת של מחלה לבבית. השאלה המשפטית היא האם כבר במועד הבדיקה היו סימנים שהיה צריך לזהות או לברר.
03
מומי לב שקשים במיוחד לאבחון טרום-לידתי
מומים שבהם יש להביא בחשבון את מגבלות האולטרסאונד
הערכה משפטית חייבת להתחשב גם במגבלות האבחון הטרום-לידתי. בחלק ממומי הלב גם בדיקה שבוצעה כראוי אינה מבטיחה אבחון לפני הלידה. לכן יש להבחין בין קושי אבחוני מוכר לבין התעלמות מממצאים מחשידים שנצפו בזמן אמת.
פגם במחיצה שבין העליות (ASD מסוג Secundum)
במחזור הדם העוברי קיימת באופן טבעי תקשורת בין העליות דרך ה-foramen ovale. לכן קשה להעריך ASD מסוג Secundum באותו אופן שבו הוא מאובחן לאחר הלידה. עצם גילוי הפגם לאחר הלידה אינו מלמד בהכרח שניתן היה לזהותו בסקירת המערכות. יש להבחין בינו לבין AVSD, היוצר שינוי מבני אחר לחלוטין.
קוארקטציה של האאורטה (CoA)
קוארקטציה היא אחד המומים המאתגרים יותר לאבחון טרום-לידתי. לעיתים קיימים רק סימנים עקיפים, כגון חוסר סימטריה בין חדרי הלב או כלי הדם הגדולים. המום עשוי גם להפוך לבולט יותר בשלבים מאוחרים של ההריון. לכן אי-זיהוי CoA אינו מוכיח כשלעצמו רשלנות. לעומת זאת, התעלמות מסימנים מחשידים ללא הפניה לבירור נוסף עשויה להצדיק בחינה אחרת.
ניקוז ורידי ריאתי חריג (TAPVR)
TAPVR נחשב מום שקשה לזהות במסגרת בדיקות סקר שגרתיות. ורידי הריאה קטנים והדגמת מסלול הניקוז שלהם עשויה להיות מורכבת. לכן שיעורי האבחון הטרום-לידתי נמוכים יותר ביחס למומים מבניים בולטים. גם כאן יש לבחון האם היו ממצאים נלווים שהצדיקו בדיקה ממוקדת יותר.
המשמעות המשפטית: מתי כן מדובר ברשלנות רפואית?
כאשר מתגלה מום לב קשה לאחר הלידה שלא צוין בדו"חות סקירת המערכות, הבחינה המשפטית מתבססת על שילוב של שני תחומי מומחיות (מומחה באולטרסאונד וקרדיולוג ילדים) כדי לבחון:
האם בוצעו החתכים הנדרשים (כגון מוצאי כלי הדם וסקירת ארבעת המדורים)?
האם היו בבדיקה סימנים מקדימים (רמזים באולטרסאונד, אוושה או חשד בחדר לידה) שחייבו הפניה לבדיקות המשך כמו אקו-לב עוברי או היערכות לניתוח כירורגי מיידי לאחר הלידה?
הטענות המשפטיות לרשלנות רפואית בהקשר של מומי לב, הן בדרך־אחת מאלה:
מניעת אפשרות להפסקת הריון
המום המשמעותי לא אותר בזמן בסקירת המערכות, ובשל כך נמנעה מההורים הזכות המשפטית והאישית לבחון ולשקול הפסקת הריון.
היעדר היערכות לניתוח מיד לאחר הלידה
גם אם נטען בדיעבד שהמום לא חייב הפסקת הריון, חובה היה להיערך ולאבחן אותו מראש כדי לאפשר ניתוח מתקן ומציל חיים מיד עם הלידה.
אי־אבחון אוושה או סימנים בחדר לידה
למרות היעדר חשד חד-משמעי בסקירה, בחדר הלידה התגלו אוושה (רשרוש) או מדדים חריגים (כמו דפקים חלשים), והצוות לא הגיב בהתאם.
החמצת סיכון תורשתי וגנטי
פספוס של מום לב קריטי שמנע בירור גנטי נלווה נדרש, או התעלמות מחוסר סנכרון רפואי מול קופת החולים שהוביל להידרדרות פתאומית.
עו״ד אורן בושרי
חוזר משרד הבריאות בעניין בדיקת לב העובר
סקירת מערכות נועדה לגלות מומי לב. למעשה, כבר בבדיקת שקיפות עורפית ניתן לקבל רמזים למום בלב. אפשר וצריך לגלות פגם במחיצה בין העליות (ASD), בין החדרים (VSD), או פגם החלפה של העורקים הגדולים. ראה חוזר משרד הבריאות בעניין.
אילו חלקים בלב בודקים בסקירת מערכות?
בשנת 2013 עודכנו ההנחיות את מה עוד יש לסרוק בסקירת מערכות: את מוצא כלי הדם, את אבי העורקים ואת עורק הריאה.
רשלנות קרדיולוגית מטעם הצוות המיילד
רשלנות קרדיולוגית לאחר הלידה
גם אחרי לידה תקינה עלול להתברר שלתינוק יש מום לב שלא אובחן בהריון. במצב כזה, האחריות עוברת לצוות שמטפל בתינוק לאחר הלידה.
חשד למום לב מחייב בירור מהיר. הצוות צריך לבדוק את התינוק, לעקוב אחר מצבו ולהפנות לבדיקות מתאימות כאשר מופיעים סימני אזהרה.
שינוי בצבע העור, קושי בנשימה, ירידה בריווי החמצן, קושי בהאכלה או ממצא חריג בהאזנה ללב עשויים להצדיק בירור קרדיולוגי.
עיכוב בבירור או באבחון של מום לב משמעותי עלול לגרום להחמרה שניתן היה למנוע.
האם אוושה בלב אצל תינוק מחייבת בירור?
אוושה היא קול חריג שנשמע בעת האזנה ללב. אצל תינוקות היא יכולה להיות ממצא חסר משמעות, אך לעיתים היא מעידה על מום לב מולד.
כאשר הרופא מזהה אוושה, עליו להעריך אותה לפי גיל התינוק, מאפייני האוושה והממצאים הנוספים בבדיקה.
אם קיימים סימנים שמעלים חשד למום לב, ייתכן צורך בבדיקת אק"ג, אקו לב או בדיקת קרדיולוג ילדים.
החשיבות אינה בעצם קיומה של האוושה. השאלה היא אם הצוות זיהה ממצא מחשיד ופעל בזמן.
שוק קרדיוגני אצל תינוק עלול להעיד על מום לב שלא אובחן
שוק קרדיוגני הוא מצב שבו הלב אינו מצליח להזרים די דם לאיברי הגוף.
אצל תינוקות, מום לב מולד שלא אובחן עלול להתבטא בהידרדרות חדה לאחר הלידה.
סימני האזהרה כוללים נשימה מהירה, קושי בנשימה, חיוורון, כחלון, חולשה או ירידה בריווי החמצן.
כאשר מופיעים סימנים כאלה, הצוות צריך לברר במהירות אם המקור להידרדרות הוא לבבי.
עיכוב באבחון ובטיפול עלול להפוך מצב שניתן לטפל בו למצב מסכן חיים.
