תקנה 15, לתקנות המוסד לביטוח לאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), מאפשרת להגדיל את אחוזי הנכות שנקבעו לנפגע עבודה, כאשר הפגיעה הרפואית גורמת גם לפגיעה ממשית בכושר ההשתכרות.
הגדלת אחוזי נכות בשל פגיעה בכושר העבודה
התקנה אינה עוסקת רק במצב הרפואי, אלא בשאלה התפקודית: האם הנפגע מסוגל להמשיך לעבוד ולהתפרנס כפי שעבד לפני הפגיעה. ראה גם חוזר פנימי בעניין שהוציא המוסד לביטוח לאומי עבור הפקידים בועדה.
כמה תקנה 15 יכולה להוסיף?
תקנה 15 מאפשרת להוסיף עד מחצית מאחוזי הנכות הרפואית שנקבעו.
דוגמה 1. נקבעה נכות רפואית של 20%
דוגמה 2. נקבעה נכות רפואית של 40%
התנאים להפעלת תקנה 15
תקנה 15 דורשת 2 תנאים מצטברים ובחינה תפקודית של הוועדה:
מתי ניתן להפעיל את תקנה 15?
הוועדה בוחנת את תקנה 15 רק אחרי שנקבעה לנפגע נכות יציבה. נדרשים 2 תנאים, ושניהם חייבים להתקיים.
תנאי 1. אין חזרה לעבודה הקודמת. הנכות מונעת מהנפגע לחזור לעבודתו או לעיסוקו שלפני הפגיעה. אם הוא יכול לחזור, הוועדה לא בודקת את הכנסותיו.
תנאי 2. ירידה ניכרת וקבועה בהכנסה. בדרך כלל ירידה של 20% לפחות בהכנסה הכוללת. מי שלא חזר למקצועו אבל הכנסתו לא ירדה, לא יקבל תוספת.
בכמה מגדילים את הנכות לפי הירידה בהכנסות?
החוזר הפנימי של המוסד לביטוח לאומי מחלק את הירידה בהכנסות ל-3 מדרגות, וכל מדרגה מזכה בהגדלה אחרת של הנכות הרפואית.
| ירידה בהכנסה | הגדלת הנכות הרפואית |
|---|---|
| 20% עד 25% | ברבע |
| 26% עד 35% | בשליש |
| 36% ומעלה | במחצית |
לדוגמה, לנפגע עם נכות רפואית של 30% וירידה של 30% בהכנסה, הנכות יכולה לעלות בשליש, ל-40%.
לנפגע עם נכות רפואית של 20% וירידה של 40% בהכנסה, הנכות יכולה לעלות במחצית, ל-30%.
בתי הדין משתמשים במדרגות כמדד מנחה, ובודקים אם הירידה קבועה ואם היא נגרמה מהנכות.
את הירידה מוכיחים בתלושי שכר או בדוחות עסקיים. בדרך כלל משווים בין הרבעון שלפני הפגיעה לרבעון שלפני הדיון בוועדה.
מה בוחנת הוועדה?
הוועדה לא מסתפקת באבחנה הרפואית. היא בוחנת גם את העיסוק שלפני הפגיעה, את דרישות העבודה, ואת הגיל, ההשכלה והניסיון של הנפגע.
השאלה המרכזית היא אם הנפגע יכול לחזור לעבודתו הקודמת, או לעבודה סבירה אחרת בהיקף דומה.
חוסר יכולת לחזור לעיסוק קודם מבלי ירידה בהכנסות
בפסק דין עדכני של בית הדין הארצי לעבודה, בר"ע 48027-05-25 המוסד לביטוח לאומי נ' בלנקי , נקבע כי חוסר יכולת לחזור לעיסוק הקודם אינו מספיק כשלעצמו. לצורך הפעלת תקנה 15 חייבת להיות גם ירידה ניכרת ולא זמנית בהכנסות.
באותו מקרה נפגע שחקן כדורסל בברכו והפסיק לשחק כדורסל. במקביל הוא עבד כשכיר בתחום ההייטק. אף שהכנסתו מכדורסל נעלמה, הכנסתו הכוללת דווקא עלתה בכ־20%. בית הדין הארצי קבע שאין מקום להפעיל את תקנה 15.
בית הדין הדגיש כי הבדיקה היא של הפגיעה בפועל בכושר ההשתכרות הכללי, ולא רק של אובדן מקצוע מסוים. לכן מי שאינו יכול לחזור לעבודתו הקודמת, אך מצליח להשתכר מעבודה אחרת ללא ירידה כוללת בהכנסתו, אינו עומד בתנאי התקנה.
עו״ד אורן בושרי
אילו מסמכים מוכיחים ירידה בהכנסות לצורך תקנה 15?
שכירים
עצמאים
מי מחליט על הגדלת הנכות לפי תקנה 15?
ההחלטה על הגדלת הנכות על פי תקנה 15 היא בסמכות הוועדה שישבה וקבעה את הנכות הרפואית. במקרים מסוימים הוועדה יכולה לקבל חוות דעת של ועדה נוספת, "ועדת רשות", שכוללת פקיד תביעות, עובד שיקום (שניהם מטעם המוסד לביטוח לאומי) ורופא שהוא כביכול ניטראלי. כאשר מדובר בנכות יציבה של 20% ומעלה ונבחנת הגדלה לפי תקנה 15, נדרשת ככלל התייעצות עם ועדת הרשות. אותה ועדת רשות מתכנסת גם בעניין נכה נזקק ותקנה 18.
בקשה להחמרת מצב
כשהתובע מגיש בקשה להחמרת מצב, על הוועדה לערוך השוואה בין ההכנסה אחרי ההחמרה ולפני ההחמרה ולא לפני הפגיעה.
טעויות שמובילות לדחיית הבקשה
נפגעים רבים מתמקדים במסמכים רפואיים בלבד. הם אינם מציגים תלושי שכר, אישורי מעסיק או ראיות לשינוי תעסוקתי שנגרם בעקבות הפגיעה. היערכות נכונה לדיון יכולה לעשות את ההבדל בין דחיית הבקשה לבין הגדלת אחוזי הנכות בפועל.
איך מערערים על החלטה לפי תקנה 15?
החלטה של הוועדה הרפואית בעניין תקנה 15 אינה סופית. יש 2 דרגות ביקורת, ובכל אחת מהן נבחנות שאלות אחרות.
ערר לוועדה הרפואית לעררים
על החלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון מגישים ערר לוועדה הרפואית לעררים, ככלל בתוך 60 יום מהיום שבו התקבלה ההחלטה.
הוועדה לעררים בוחנת את העניין מחדש. זה השלב שבו צריך להציג את כל הראיות על הירידה בהכנסה ועל חוסר היכולת לחזור לעבודה, כי בשלב הבא כבר לא מוסיפים ראיות חדשות.
ערעור לבית הדין האזורי לעבודה
על החלטת הוועדה לעררים אפשר לערער לבית הדין האזורי לעבודה, ככלל בתוך 60 יום, אך רק בשאלה משפטית. בית הדין אינו מחליף את שיקול הדעת הרפואי של הוועדה.
כאן היתרון של תקנה 15. ההחלטה לפיה אינה רפואית בעיקרה אלא תפקודית וכלכלית. פגמים בדרך שבה הוועדה הגיעה אליה נחשבים לשאלות משפטיות, ולכן קל יותר להביא ערעור כזה לדיון של ממש מאשר ערעור על אחוזי הנכות הרפואית.
על מה אפשר לערער?
אלה הפגמים השכיחים שבגללם בתי הדין מחזירים את התיק לוועדה.
היעדר הנמקה
הוועדה החליטה שלא להפעיל את תקנה 15 בלי להסביר מדוע. הוועדה חייבת לנמק את החלטתה, ושורה כמו "אין מקום להפעלת תקנה 15" אינה הנמקה.
לא נבחנה כל חלופה
הוועדה לא בחנה כל חלופה בנפרד. היא דחתה את הבקשה בלי לקבוע ממצא ברור לגבי החזרה לעיסוק הקודם ולגבי הירידה בהכנסה, או בלי לומר איזה תנאי לדעתה לא התקיים.
בלי ועדת רשות
בנכות יציבה של 20% ומעלה, הוועדה לא התייעצה עם ועדת הרשות לפני שהחליטה. זו חובה, ולא המלצה.
התעלמות מראיה
הוועדה לא התייחסה למסמך או לטענה מהותית. למשל המלצה של רופא תעסוקתי שלא לחזור לעבודה, מכתב מעסיק על צמצום המשרה, או דוחות שמראים ירידה בהכנסה.
בדיקה רפואית בלבד
הוועדה התמקדה במצב הרפואי בלבד. היא לא בחנה את העיסוק שלפני הפגיעה, את דרישות העבודה, ואת הגיל, ההשכלה והניסיון המקצועי של הנפגע.
תקופת השוואה שגויה
בבקשה להחמרת מצב, הוועדה השוותה את ההכנסה להכנסה שלפני הפגיעה המקורית, במקום להכנסה שלפני ההחמרה.
ערר על תקנה 15 בלבד אינו פותח את הנכות הרפואית
חשש נפוץ הוא שהערר יוביל להפחתת האחוזים שכבר נקבעו. בעניין הזה יש הלכה ברורה.
לפי הלכת שמש (דב"ע שן/01-23 יצחק שמש נ' המוסד לביטוח לאומי), כאשר הערר מוגש על אי הפעלת תקנה 15 בלבד, הוועדה לעררים דנה רק בשאלה זו ולא במצב הרפואי כולו.
לכן חשוב לנסח את הערר כך שיהיה מוגבל לתקנה 15, אלא אם יש סיבה טובה לתקוף גם את אחוזי הנכות הרפואית.
מה קורה כשהערעור מתקבל?
ברוב המקרים בית הדין אינו קובע בעצמו את הגדלת הנכות. הוא מחזיר את התיק לוועדה עם הוראות, למשל לנמק את החלטתה, להתייעץ עם ועדת הרשות, או להתייחס לראיה שהתעלמה ממנה.
לכן כבר בשלב הערר כדאי לבנות את התיק כך שהוועדה תידרש להתמודד עם כל ראיה בנפרד. ועדה שנדרשת להתייחס לכל מסמך מתקשה לדחות את הבקשה בשורה אחת.