דימום שמתחפש לתלונה שגרתית
דימום ממערכת העיכול העליונה מתרחש בעיקר בקיבה או בתריסריון. זהו אחד המצבים המסוכנים ברפואה הדחופה. למרות זאת, קל להחמיץ אותו.
מטופל עם דימום פנימי לא תמיד מקיא דם. לעיתים הוא מגיע עם תלונות כלליות בלבד. אלה עשויות לכלול חולשה, סחרחורת או קוצר נשימה קל. גם צואה שחורה ודביקה, המכונה מלנה, היא סימן אפשרי. המטופל עצמו לא תמיד מבין את משמעותה.
גורמי סיכון שכל רופא אמור לזהות
נטילת תרופות נוגדות דלקת (NSAIDs)
וולטרן, איבופרופן, אספירין. אלה פוגעות ברירית הקיבה וגורמות לכיבים מדממים, במיוחד בשימוש ממושך אצל מבוגרים.
זיהום בחיידק הליקובקטר פילורי
גורם מרכזי לכיב פפטי, שאם לא מטופל עלול לדמם בכל שלב.
מחלת כבד כרונית עם דליות בוושט
קבוצת סיכון נפרדת עם דימום שעלול להיות מסיבי וקטלני תוך דקות.
מטופל מבוגר (65 ומעלה) שנוטל תרופות נוגדות קרישה או NSAIDs ומגיע עם תשישות בלתי מוסברת, הוא בדיוק הפרופיל שמחייב בדיקת המוגלובין ובדיקת דם סמוי בצואה כבר בשלב הראשוני, גם בהיעדר הקאות דם.
מה אומרות ההנחיות המקצועיות על מועד ביצוע אנדוסקופיה?
לפי הנחיות הקולג' האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה (ACG), מטופל המאושפז בשל חשד לדימום מדרכי העיכול העליונות אמור לעבור אנדוסקופיה בתוך 24 שעות ממועד הגעתו. המלצה זו חלה גם כאשר המטופל מסווג בסיכון נמוך וגם כאשר הוא מסווג בסיכון גבוה.
מחקר רחב היקף שפורסם בכתב העת Gut בשנת 2022 בחן כ־6,474 מטופלים בבתי חולים ציבוריים. נמצא כי ביצוע אנדוסקופיה בתוך 6 עד 24 שעות מההגעה היה קשור לתמותה נמוכה יותר, בהשוואה לביצועה לאחר יותר מ־24 שעות.
כלי מרכזי להערכת הסיכון הוא ציון Glasgow-Blatchford. הציון מבוסס, בין היתר, על לחץ הדם, הדופק, רמת ההמוגלובין ורמת האוריאה בדם.
ציון גבוה עשוי לחייב בירור וטיפול דחופים. בתביעת רשלנות רפואית יש לבדוק אם הצוות העריך את רמת הסיכון, אם נעשה שימוש במדד מתאים ואם ממצאים שהעידו על סיכון מוגבר זכו להתייחסות בזמן.
מתי איחור בטיפול הופך לרשלנות רפואית?
כמו בכל תביעת רשלנות רפואית, השאלה המרכזית אינה האם נגרם נזק, אלא האם רופא סביר, בעל אותה הכשרה ובאותן נסיבות, היה פועל אחרת. במקרה של דימום ממערכת העיכול, המבחן מתמקד בשלוש נקודות קריטיות:
3 נקודות בדיקה קריטיות בתיק
כשבודקים חשד לרשלנות באבחון דימום ממערכת העיכול, כדאי לעבור על שלוש התחנות הבאות ברצף הטיפול
1. האם בוצע בירור מספק בשלב הקבלה
2. האם בוצעו הבדיקות המתבקשות
3. האם הטיפול הדחוף ניתן בזמן סביר
קווי ההגנה הנפוצים של בתי חולים, ואיך מפריכים אותם
״לא היו הקאות דם, ולכן לא עלה חשד לדימום״
מלנה, כלומר צואה שחורה ודביקה, עשויה להעיד על דימום מדרכי העיכול העליונות. גם תשישות בלתי מוסברת, חולשה או סחרחורת עשויות לחייב בירור מתאים. אין צורך בהקאת דם כדי להעלות חשד לדימום.
בתביעת רשלנות רפואית יש לבחון את מכלול התסמינים והממצאים. היעדר הקאת דם אינו שולל דימום ואינו מצדיק התעלמות מסימני אזהרה אחרים.
״המטופל היה יציב המודינמית בבדיקה הראשונית״
יציבות בבדיקה אחת אינה שוללת דימום פעיל. מנגנוני הפיצוי של הגוף עשויים לשמור בשלב הראשון על לחץ דם תקין, גם כאשר קיים איבוד דם משמעותי.
לכן יש חשיבות למעקב אחר לחץ הדם, הדופק, ההמוגלובין ומצבו הכללי של המטופל. יש לבחון את השינויים לאורך זמן ולא להסתמך על מדידה חד־פעמית.
״לא היה תור מוקדם יותר לאנדוסקופיה״
עומס במחלקה או מגבלות זמינות אינם משנים את מידת הדחיפות הרפואית. כאשר מצבו של המטופל מחייב אנדוסקופיה דחופה, על בית החולים לפעול לביצועה בתוך פרק הזמן הנדרש.
בהתאם לנסיבות, יש לבחון אם ניתן היה להזעיק צוות מתאים, להקדים את הבדיקה או להעביר את המטופל למוסד רפואי אחר. קושי מערכתי אינו שולל כשלעצמו אחריות לעיכוב בטיפול.
״לא הייתה עדות ברורה לדימום פעיל בבדיקות הראשוניות״
רמת ההמוגלובין עלולה להיראות תקינה בשלב מוקדם של דימום חריף. השינוי בבדיקת הדם עשוי להופיע רק לאחר התפתחות תהליכי איזון נוזלים בגוף או לאחר מתן נוזלים.
משום כך, בדיקה ראשונית תקינה אינה מספיקה תמיד כדי לשלול דימום. יש לבחון את התסמינים, המדדים החיוניים ותוצאות בדיקות הדם החוזרות. הסתמכות על ערך בודד, ללא מעקב אחר המגמה, עלולה להיות בלתי סבירה.
כיצד מוכיחים שהאיחור בזיהוי הדימום במערכת העיכול העליונה הסב נזק?
תיעוד רפואי חסר, כמו אי-רישום של שיחה על תרופות שהמטופל נוטל, או היעדר תיעוד של חישוב ציון סיכון, עלול להעביר את נטל ההוכחה אל הנתבע, בדומה לעקרון שכבר מוכר מתחומים אחרים של רשלנות באבחון.
עו״ד אורן בושרי
רשימת מסמכים שיש לאסוף
התיק הרפואי המלא מהמיון, כולל הערכת האחות בקבלה (טריאז') כל בדיקות הדם, במיוחד רצף ערכי המוגלובין לאורך זמן ולא רק בדיקה בודדת תיעוד של נטילת תרופות, כולל תרופות ללא מרשם כמו אקמול פלוס או משככי כאבים אחרים הפניות והמלצות לאנדוסקופיה, כולל מועד ההזמנה מול מועד הביצוע בפועל מכתב שחרור, אם המטופל שוחרר ולאחר מכן חזר במצב חמור יותר
סיכום
דימום ממערכת העיכול הוא דוגמה נוספת למצב שבו התסמינים "לא מרעישים" מספיק כדי לעורר חשד מיידי, אך בדיוק בגלל זה חשוב לבדוק לעומק כל מקרה שבו מטופל הידרדר לאחר שחרור מהיר ממיון או ממרפאה. אם יש חשד שהאבחון או הטיפול התעכבו שלא לצורך, מומלץ לפנות לבדיקת התיק הרפואי בליווי מומחה בתחום בהקדם האפשרי.