תביעת ביטוח סיעודי ודחייה של חברת הביטוח, מה עושים ואיך מוכיחים זכאות

מכתב דחייה אינו סוף התביעה. תחילה צריך לבדוק את הנימוק המדויק לדחייה ואת הראיות שעליהן הסתמכה חברת הביטוח.

לאחר מכן משווים בין תנאי הפוליסה, מבחן ה־ADL והמסמכים הרפואיים לבין מצבו התפקודי בפועל של המבוטח. בהתאם לממצאים מחליטים אם להשלים ראיות, לערער או להגיש תביעה לבית המשפט.

מבחן ADL כולל 6 פעולות: קימה ושכיבה, הלבשה, רחצה, אכילה ושתייה, ניידות ושליטה על סוגרים.

בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים, לגבי מקרה ביטוח מ־1.1.2025 ואילך, נדרשת בדרך כלל אי־יכולת לבצע חלק מהותי של 4 מתוך 6 הפעולות. ניתן לעמוד בתנאי גם ב־3 פעולות, אם אחת מהן היא שליטה על הסוגרים.

בפוליסות אחרות או במקרים שמועדיהם מוקדמים יותר יש לבדוק את תנאי הפוליסה הרלוונטית.

שימוש בחיתולים או במוצרי ספיגה הוא ראיה חשובה, אך לעיתים חברת הביטוח דורשת תיעוד נוסף שמוכיח את הבעיה בפועל.

ניתן להיעזר בתיעוד של רופא המשפחה, אורולוג, גריאטר או גורם רפואי אחר. חשוב לתעד גם תדירות החלפות, דליפות, צורך בעזרת אדם אחר וממצאים רפואיים הקשורים לחשיפה לשתן או לצואה.

בתיק שטופל במשרדנו, 5578-01-24 בבית משפט השלום בנתניה, בדיקה אורולוגית תיעדה פצעי לחץ זעירים כתוצאה מהמגע הקבוע עם השתן. הממצא חיזק את הטענה לאי־שליטה על הסוגרים.

לא בהכרח. השאלה אינה אם המבוטח מסוגל לבצע תנועה בודדת, אלא אם הוא מסוגל לבצע את החלק המהותי של הפעולה באופן עצמאי.

לדוגמה, היכולת להרים יד אינה בהכרח מוכיחה יכולת להתלבש. גם מספר צעדים אינם בהכרח מוכיחים ניידות עצמאית ובטוחה.

כן. הזכאות אינה מבוססת רק על מגבלה פיזית. פוליסות סיעוד כוללות גם מסלול של תשישות נפש.

אדם עשוי ללכת, להתלבש או לאכול בעצמו ועדיין להזדקק להשגחה ברוב שעות היממה בגלל פגיעה בזיכרון, בשיפוט או בהתמצאות. במקרים כאלה יש לבחון את הזכאות לפי הגדרת תשישות הנפש בפוליסה.

לא בכל תיק כדאי להתחיל בערעור פנימי. אם חסר מסמך רפואי משמעותי, לעיתים ניתן להשלים אותו ולבקש מחברת הביטוח לבחון מחדש את ההחלטה.

כאשר המחלוקת כבר ברורה או שמכתב הדחייה מלמד שהחברה עומדת על עמדתה, ייתכן שהצעד הנכון הוא תביעה לבית המשפט. ההחלטה צריכה להתקבל לאחר בדיקת מכתב הדחייה והראיות.

הפסקת תשלום לאחר שהמבוטח כבר הוכר כסיעודי מחייבת בדיקה של הנימוק לשינוי ההחלטה.

כדאי להשוות בין הבדיקה החדשה לבדיקות הקודמות ולבדוק אם חל באמת שיפור תפקודי. יש לבחון גם מסמכים רפואיים עדכניים ואת האופן שבו נערכה ההערכה התפקודית החדשה.

בפוליסות שנכרתו או חודשו החל מ־25.11.2020, תקופת ההתיישנות בתביעת ביטוח סיעודי היא 5 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. בפוליסות ישנות יותר שלא חודשו מאז, עשויה לחול תקופה של 3 שנים. לכן יש לבדוק את מועד מקרה הביטוח, את מועד חידוש הפוליסה ואת הדין שחל עליה.

חשוב לא להניח שהתכתבות עם חברת הביטוח או ערעור פנימי עוצרים את ההתיישנות. לכן יש לבדוק את המועד כבר עם קבלת הדחייה.

סכום התשלום תלוי בפוליסה. בביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים יש משמעות לגיל ההצטרפות הראשון ולשאלה אם המבוטח מטופל בבית או שוהה במוסד.

יש לבדוק גם את תקופת ההמתנה, משך התשלום המרבי ותנאים נוספים בפוליסה. לכן לא נכון לחשב את הזכאות לפי סכום אחיד לכל מבוטח.

במשרדנו שכר הטרחה מבוסס על הצלחה. אם לא התקבל תשלום מחברת הביטוח, לא נגבה שכר טרחה.

שכר הטרחה הוא 15% אם התיק מסתיים לפני הגשת תביעה לבית המשפט, ו־20% לאחר הגשת תביעה.