ברגע שמגישים תביעת ביטוח סיעודי לבית המשפט, חברת הביטוח מתחילה להוציא כסף. על עורכי הדין שלה, על אגרות, ולעיתים גם על חוות דעת. כשההוצאות מצטברות, היא נוטה לבחון את האפשרות להגיע לפשרה.
עו״ד אורן בושרי, מ.ר. 29404
תוכן עניינים
מדוע כדאי לגרור חברת ביטוח סיעודי לביהמ"ש?
כאשר מגישים תביעה לבית המשפט, חברת הביטוח נאלצת לשלם לעורכי הדין שלה מכיסה. מהרגע שהיא מתחילה לספור שקלים – היא גם שוקלת פשרה.
בנוסף, שופטי ישראל נוטים לפרש פוליסות ביטוח כ"הסכם צרכני", ומעדיפים את עמדת המבוטח. כך הם דוחפים להסכם פיצוי מהיר.
מה זה ADL? מתי המבוטח עונה להגדרה ומתי לא?
מבחן ADL (ר"ת: Activities of Daily Living) מגדיר את מצבו הסיעודי של אדם. אנחנו מוכיחים שהמבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות:
מבוטח שמתהלך בכוחות עצמו – גם אם בעזרת קביים או הליכון – ייחשב עצמאי.
לעומת זאת, שימוש בכיסא גלגלים או ריתוק למיטה מעידים על חוסר ניידות מלא. בפסק הדין שנדון, השופט הבהיר: אין טעם להפריד בין הליכה בבית לירידה במדרגות. ההגדרה חייבת לשקף את התמונה המלאה של חייו בפועל.
מבוטח שמצליח לרחוץ את פלג הגוף העליון, אך לא מסוגל להתכופף ולסבן את רגליו – ייחשב סיעודי.
כך קבע בית המשפט. גם כניסה ויציאה מהמקלחת נחשבות חלק מהפעולה.
בית המשפט הדגיש: "גם בפוליסה אין יסוד להבחין בין פלגי הגוף".
יש לבדוק את היכולת להתלבש ביחס לכל פריטי הלבוש.
אי אפשר לדרוש מהמבוטח להסתפק בחולצה בלבד – ולוותר על מכנסיים, גרביים או נעליים.
מבוטח שמסוגל למרוח לעצמו פרוסת לחם או לאכול מאריזה מוכנה – אבל לא לבשל?
ביהמ״ש קבע (64115-06-16, תיק שנוהל במשרדנו) שזה לא מספיק.
הסתפקות באוכל מעובד פוגעת בכבוד האדם. למבוטח יש זכות לאוכל חם, בריא ומזין – לא רק לארוחה תעשייתית.
שימוש קבוע במוצרי ספיגה, גם אם רק בשעות הלילה – מוכיח אי שליטה. זה מספיק כדי לעמוד בדרישת הפוליסה.
מה באשר למבוטח שמבצע פעולות אך זקוק להשגחה? השופט שקד (שלום בהרצליה) הכריע בסוגיה זו לטובת המבוטח. הוא קבע כי אם פעולה דורשת השגחה צמודה, אזי אין הוא מסוגל לבצע את הפעולה.
*** מה אם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהפעולה?
כאשר מבוטח אינו מסוגל להשלים מבחינה איכותית את הפעולה, מדובר במי שאינו עצמאי וזקוק לעזרה ממשית. ראה הליך בבימ"ש שלום, הרצליה - 35864/02-16.
דחיית תביעת ביטוח סיעודי לקטין אוטיסט: מותר?
בתיק מורכב זה איבחנו רופאים את הקטין כעל־הספקטרום האוטיסטי כבר בגיל 3.5, אך רק בגיל 11 הידרדר מצבו התפקודי עד שהפך סיעודי, קביעה שקיבל גם המוסד לביטוח לאומי.
מה היו העובדות ומה נקבע?
באותה תקופה כיסתה אותו פוליסת סיעוד קבוצתית ממקום עבודתה של אמו; הפוליסה נדדה מהראל אל הפניקס ולבסוף אל מגדל, אשר התחייבה בכתב לשמור על רצף ביטוחי מלא וללא סייגים. כשהאם הגישה תביעה, מגדל טענה שהילד כבר היה סיעודי לפני תחילת הכיסוי, אך השופט זכריה ימיני בפלוני נ׳ מגדל (16.2.2025) הבחין במפורש בין ההפרעה ההתפתחותית לבין המצב הסיעודי וקבע שהסיעודיות נוצרה רק לאחר שמגדל נכנסה לתמונה. החברה ערערה, בית-המשפט המחוזי דחה את הערעור, וחייב אותה לשלם את תגמולי הפוליסה במלואם.
דמנציה, תשישות נפש וההוראה הייחודית של המפקח על הביטוח
קשישים עם דמנציה נחשבים ל"תשושי נפש" – ואין צורך במבחני תפקוד כדי להכיר בזכאותם.
המפקח על הביטוח קבע: חברת ביטוח לא יכולה לשלול כיסוי רק כי הפוליסה לא כוללת סעיף מפורש על תשישות נפש.
מהי תקופת ההתיישנות?
תביעת סיעוד מתיישנת כעבור 5 שנים ממועד האירוע (לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח).
אם עברו יותר מ-5 שנים – עדיין אפשר לתבוע, אבל רק עבור התקופה של חמש השנים האחרונות.
הזכאות מתחדשת מדי חודש, ולכן ההתיישנות לא חוסמת את כל התביעה – אלא רק את המגיע על העבר הרחוק.
הוצאות הגשת תביעת ביטוח סיעודי
בתביעת ביטוח סיעודי אין חובה לצרף חוות דעת רפואית.
מדובר במצב תפקודי, לא רפואי.
אם בכל זאת מצרפים – העלות: 3,000–5,000 ₪ + מע"מ.
פוסטים מפייסבוק בנושא סיעוד
היכן בודקים קיומו של ביטוח סיעודי?
אפשר לבדוק ביטוח סיעודי גם באתר הר הביטוח. האתר עושה סדר בתיק הביטוחי בחינם. את האתר הקים משרד האוצר, הוא ללא תשלום מצד המשתמשים וכפוף רק לתהליך הזדהות קצר.
עו״ד אורן בושרי
בקשה לגביית עדות מוקדמת למבוטחים סיעודיים בסיכון חיים
בקשישים ובמיוחד במבוטחים סיעודיים המצויים בסיכון ממשי למות בטרם יישמעו בבית-המשפט, מגישים כבר בשלב מוקדם בקשה לגביית עדות מוקדמת לפי תקנה 171(א) לתקנות סדר הדין האזרחי; בבקשה זו אני מדגיש כי הקדמת מועד הדיון חיונית לשמירת זכויות המבוטח, מפני שעדותו על תפקודו היומיומי, על תלותו המלאה בזולת ועל יחס חברת הביטוח עלולה לרדת לטמיון אם ילך לעולמו חלילה לפני שביהמ״שׁ ישמע אותו באופן ישיר ומלא.
שכר טרחה בתביעת סיעוד
שכר טרחת עורך דין בתביעת סיעוד מחשבים בדר״כ על בסיס הצלחה. בשיעור שנע בין 15 ל-20 אחוזים בצירוף מע"מ. האגרה: 1.25% מהסכום הנתבע.
