רשלנות רפואית בקופת חולים מתרחשת בדרך כלל בקהילה. אצל רופא המשפחה, במכוני בדיקות או במעקב אחרי ממצאים חריגים.
כאשר בדיקות אינן נבדקות בזמן, הפניה אינה ניתנת או שהמערכת אינה פועלת בעקבות ממצא רפואי חשוב, עלול להיגרם איחור באבחון או בטיפול. במקרים כאלה ניתן להגיש תביעה נגד קופת החולים ולדרוש פיצויים.
[ במאמר מוסגר: כאשר הכשל נובע מהחלטה של רופא מסוים, יש לבחון גם רשלנות רפואית של רופא משפחה].
מתי רשלנות רפואית בקופת חולים הופכת לעילת תביעה?
לא כל אי שביעות רצון מטיפול רפואי מצדיקה תביעה.
עם זאת, אפשר לתבוע קופת החולים שמחזיקה במידע רפואי רלוונטי ואינה פועלת על פיו בזמן סביר. השאלה אינה רק אם רופא טעה. אלא האם המערכת הרפואית פעלה כפי שנדרש ממנה בנסיבות העניין:
01
עיכוב בטיפול למרות פניות חוזרות
מטופל פונה שוב ושוב לרופא בקופת החולים עם אותן תלונות. למרות זאת הצוות אינו מפנה לבירור מתאים ואינו מקבל החלטה טיפולית ברורה. כך קופת החולים מעכבת את הטיפול.
העיכוב מקבל משמעות חמורה במיוחד כאשר מצבו של המטופל מחמיר בזמן שהמערכת ממשיכה להתייחס לתלונות כעניין שגרתי. במצב כזה הקופה יוצרת כשל טיפולי שעשוי לבסס עילת תביעה.
02
"ממצאים חריגים שלא טופלו בזמן"
בדיקות דם, בדיקות הדמיה ובדיקות נוספות מעלות לעיתים ממצאים חריגים המחייבים בירור רפואי נוסף. לעיתים הממצא מופיע בתיק הרפואי, אך הצוות אינו פועל בעקבותיו.
המטופל אינו מקבל הסבר, אינו מופנה לבדיקה נוספת ואינו מוזמן למעקב. במילים פשוטות – מצאו משהו בבדיקה ולא עשו כלום. כאשר המערכת אינה פועלת בעקבות ממצא רפואי חריג, המחלה עלולה להתקדם והזמן היקר אובד.
03
היעדר מעקב אחרי המלצות רפואיות
רופא רושם בתיק הרפואי "מעקב" או "להמשך בירור". במצב כזה קופת החולים צריכה לוודא שהבירור אכן מתבצע.
כאשר הקופה אינה מוודאת שהמטופל קיבל הפניה ברורה, אינו מבין מה עליו לעשות או אינו מוזמן לבדיקה או לייעוץ, הזמן חולף ללא פעולה. מצב כזה יוצר כשל מערכתי שעשוי להצדיק תביעה נגד קופת החולים.
אחריות קופת החולים לניהול הטיפול הרפואי
קופת החולים היא הגוף שמנהל את התיק הרפואי, מרכז מידע וקובע נהלים.
קופת חולים אחראית לא רק לפעולות של רופא בודד אלא גם לניהול התיק הרפואי, למערכות המידע ולמעקב אחרי ממצאים רפואיים.
הטיפול בקהילה כולל:
- בדיקות
- הפניות
- ייעוצים והחלטות המשך
מצופה מקופת החולים להפוך מידע רפואי לפעולה בזמן סביר.
כאשר אין תיאום בין רופא משפחה, רופאים מומחים ומכוני בדיקות מדובר בכשל מערכתי ולא בטעות נקודתית.
איחור באבחון בקופת חולים כאחת העילות הנפוצות לרשלנות רפואית
איחור באבחון מתרחש כאשר סימנים רפואיים אינם נבדקים בזמן או כאשר בדיקות חריגות אינן מובילות להמשך בירור. בקהילה האחריות הראשונית היא בדרך כלל של רופא המשפחה.
דוגמאות:
- אי הפניה לבדיקות
- פענוח שגוי של בדיקות
- אי מעקב אחרי בדיקות דם
- אי הפניה למומחה
קרא עוד על איחור באבחון.
טיפול רפואי “מעל הרדאר של המטופל”
אחד הכשלים השכיחים בקופות החולים נוצר כאשר רופאים מחליפים מידע רפואי ביניהם אך אינם מסבירים אותו למטופל. רופאים מבצעים בדיקות, רושמים הערות ומנהלים התכתבויות רפואיות, אך המטופל אינו מבין את משמעות הממצאים.
לדוגמה, רופא עשוי לרשום בתיק הרפואי “תהליך תופס מקום” בלי להסביר למטופל שמדובר בממצא העלול להעיד על גידול.
רשלנות מוסדית בקופת חולים
ישנם מקרים שבהם לא ניתן להצביע על רופא מסוים, אלא על כשל מערכתי של הקופה.
לדוגמה:
- נהלים שמונעים טיפול בזמן
- עומס בלתי סביר
- מחסור באמצעים
- היערכות לוגיסטית לקויה
- חוסר תיאום בין גורמים רפואיים
במצבים כאלה האחריות עשויה להיות מוסדית. כלומר לעיתים לא ניתן להצביע על רופא אחד שהתרשל. הכשל נוצר מהצטברות של פעולות או מהיעדר תיאום בין גורמים רפואיים שונים. במקרים כאלה האחריות עשויה להיות של קופת החולים כגוף מנהל.
עו״ד אורן בושרי
פיצויים בתביעה נגד קופת חולים
בתביעות רשלנות רפואית בקופת חולים ניתן לדרוש פיצויים בגין:
- הפסדי שכר
- טיפולים רפואיים
- שיקום
- כאב וסבל
- פגיעה באיכות החיים
- הוצאות עתידיות
- פגיעה בפוריות או בתפקוד
גובה הפיצוי נקבע לפי היקף הנזק והקשר הסיבתי בין הכשל הרפואי לנזק.
רשלנות רפואית של רופא משפחה בקופת חולים
רופא המשפחה הוא השער למערכת הבריאות. כאשר רופא המשפחה אינו מפנה לבדיקה מתאימה, אינו מפרש בדיקות חריגות או מתעלם מתסמינים מתמשכים, עלול להיווצר איחור באבחון מחלות קשות. קרא עוד.
רשלנות של חברת לחצן מצוקה
במקרים מסוימים, גם חברות המספקות שירותי חירום רפואיים עשויות לשאת באחריות אם לא שלחו סיוע רפואי שהיה בו כדי לסייע. בהליך 41914-07-18 קבע ביהמ״ש כי חברה שהציגה עצמה כמוקד רפואי התרשלה.
לסיכום: מתי כדאי לפנות לעורך דין לרשלנות רפואית?
כדאי לפנות לעורך דין כאשר:
- חל עיכוב באבחון או בטיפול
- בדיקות חריגות לא טופלו
- אין הסבר לממצאים רפואיים
- הטיפול מתנהל בין רופאים ללא תיאום
- המצב הרפואי החמיר ללא סיבה ברורה
בדיקה משפטית מוקדמת מאפשרת להבין האם מדובר ברשלנות רפואית והאם קיימת עילת תביעה לפיצויים.
קופת חולים מחויבת לא רק לאבחן, אלא גם לעקוב, לתאם, להסביר ולפעול בזמן.
כאשר כשל במעקב או בתיאום גורם לנזק — ניתן להגיש תביעה נגד קופת החולים, גם ללא טעות של רופא מסוים.