ערעור על החלטת ביטוח לאומי

ערעור על החלטת ביטוח לאומי בתאונת עבודה

מי שמחליט אם קיים קשר סיבתי בין בעיה רפואית לבין תנאי העבודה הוא פקיד התביעות בביטוח לאומי. הוא קובע אם אירוע זה או אחר הוא בגדר תאונת עבודה. ערעור על החלטת ביטוח לאומי ניתן להגיש לבית הדין בלבד. הוועדה הרפואית אינה ערכאת ערעור על החלטת פקיד התביעות. למעשה גם ״ערעור״ הוא אינו המונח הנכון, כי אם תובענה חדשה.

האם ועדה רפואית רשאית לבטל את החלטת הפקיד?​

אם הוכרה התביעה על ידי פקיד התביעות - הוועדה הרפואית לא תהיה רשאית לשלול את קיומו של הקשר הסיבתי. (עב"ל 25181-12-11 המל"ל נגד רונית רוזנבלום)

פגימה מאוחרת נוספת​

אם הנפגע התלונן על פגימה נוספת, בטרם הוגשה תביעה לנכות, הסמכות לקביעת הקשר הסיבתי היא בידי פקיד התביעות. אבל אם העניין עלה רק בוועדה, קביעת הקשר הסיבתי מסורה לוועדה הרפואית.

בקשה לבדיקה חוזרת

אפשר לבקש שההחלטה תיבדק פעם נוספת על ידי ועדת תביעות אזורית. הזכות להגיש תביעה נשמרת אבל פניה לועדה האזורית אינה דוחה את המועד להגשת תביעה לבית הדין. אותה יש להגיש בתוך 12 חודשים.

בית הדין לעבודה

ערעור לבית הדין לעבודה יוגש כתובענה חדשה. בית הדין יכריע ראשית בשאלה אם אירעה תאונה. אח”כ יעבור לשאלה אם קיים קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לליקוי הרפואי. לשם כך ימנה מומחה רפואי יועץ מטעמו. 

מומחה יועץ לבית הדין

המומחה נבחר מתוך רשימת רופאים בכירים שהכין רשם בית הדין הארצי ע”פ נהלים קיימים. מה אם התשובה אינה כה פשוטה?: 

אם אין גורם אחד ויחיד

אם אין גורם אחד ויחיד היועץ יבדוק את השפעת גורם העבודה ביחס לגורמים אחרים. אם השפעתו לא “פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים”. במחלות מקצוע ומיקרוטראומה, יש להראות תרומה בשיעור 20%. בתאונת עבודה, לעומת זאת, המבחן הוא מבחן סמיכות הזמנים והשאלה היא האם אלמלא האירוע בעבודה, היה הליקוי הרפואי מתחולל ממילא.

תשובות היועץ שאינן חד משמעיות

מה אם המומחה יועץ עונה תשובות שאינן חד משמעיות, כמו “ייתכן” או “אין לשלול”? ההלכה אינה אחידה. ניתן לדרוש שימונה מומחה נוסף, או לכתוב שהספק פועל לטובת המבוטח. 

שני מומחים יועצים בדעות סותרות

אם מונו שני מומחים יועצים וסתירה ביניהם, ההלכה הפסוקה קובעת כי על בית הדין להכריע על פי עקרונות פרשנות חקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי, ולהעדיף את זו שלטובת הנפגע. כלומר הספק פועל לטובת המבוטח (עבל 39612-11-12 מלניק נ׳ ביטוח לאומי).

ערעור על החלטת ביטוח לאומי

בית הדין מציג בפני המומחה את העובדות והמזכירות שולחת לו את החומר הרפואי. על בסיס אלה הוא כותב חוות דעת. הצדדים רשאים להציג לו שאלות הבהרה אבל הוא אינו מופיע לחקירה בבית הדין.

אורן בושרי, עו״ד
5/5
דילוג לתוכן