מיאלומה נפוצה היא ממאירות של תאי פלסמה במח העצם. לעיתים המחלה אינה מתחילה בתסמין אחד ברור, אלא בשילוב של אנמיה, כאבי גב או עצמות, שבר חריג, פגיעה בתפקוד הכליות או שינויים בבדיקות הדם.
איחור באבחון מיאלומה אינו מוכיח כשלעצמו רשלנות רפואית. בתביעה צריך לברר מתי כבר הופיעו סימנים שהצדיקו הרחבת בירור, האם רופא סביר היה צריך לחשוד במחלה בשלב מוקדם יותר, ובעיקר, איזה נזק נגרם בתקופת האיחור.
אילו סימנים צריכים לעורר חשד למיאלומה נפוצה?
מיאלומה אינה תמיד מתחילה בתמונה רפואית ברורה. דווקא השילוב בין מספר ממצאים עשוי לחייב בירור נוסף. בין סימני האזהרה החשובים.
מתי איחור באבחון מיאלומה יכול להיחשב רשלנות רפואית?
חשד לרשלנות עשוי להתעורר כאשר קיימים לאורך זמן ממצאים שאינם מוסברים, אך הם אינם מובילים לבירור מתאים.
למשל:
- אנמיה בלתי מוסברת שאינה זוכה לבירור מספק.
- כאבי גב או כאבי עצמות חוזרים לצד בדיקות דם חריגות.
- שבר שאינו מתיישב עם עוצמת החבלה.
- נגע ליטי או הרס עצם בהדמיה שלא זכו להמשך בירור.
- הידרדרות בלתי מוסברת בתפקוד הכליות.
- סידן גבוה בדם.
- הפרעה בחלבוני הדם.
- שילוב של מספר ממצאים בלי שנשקלה הפניה להמטולוג.
השאלה אינה אם כל אחד מהממצאים האלה מוכיח מיאלומה. השאלה היא אם הצטברותם חייבה לשנות את האבחנה המבדלת ולבצע בירור נוסף.
מיאלומה יכולה להתבטא בדרכים שונות. בין הביטויים המוכרים שלה נמצאים אנמיה, פגיעה בכליות, עלייה בסידן ופגיעה בעצמות. קבוצת הממצאים הזאת מוכרת באמצעות ראשי התיבות CRAB.
לכן בבדיקת תיק רפואי איננו מחפשים רק את היום שבו נכתבה לראשונה האבחנה מיאלומה. אנו חוזרים לאחור ובודקים מתי הופיעו הממצאים שהיו צריכים לעורר חשד.
כך למשל, כאב גב אצל אדם מבוגר הוא תלונה שכיחה. אבל כאב גב לצד אנמיה, פגיעה כלייתית או ממצא בעצם כבר יוצר תמונה שונה.
לקריאה נוספת: מאמר במאגר PubMed.
אחד הכשלים האפשריים באבחון מיאלומה הוא שכל ממצא מקבל הסבר נפרד.
אנמיה מיוחסת לגיל או לחסר תזונתי. כאב גב מיוחס לבעיה אורתופדית. ירידה בתפקוד הכליות מיוחסת להתייבשות או לתרופות. שבר מיוחס לנפילה.
לעיתים המשמעות נמצאת דווקא בחיבור שבין הממצאים.
בתביעת רשלנות רפואית חשוב לבנות ציר זמן. מתי ירד ההמוגלובין, מתי החל הקריאטינין לעלות, מתי הופיעו כאבים, האם נמצאו שברים או נגעים בעצמות, ומה עשה הרופא כאשר הממצאים הצטברו.
מיאלומה אינה מתחילה בדרך כלל בביקור אצל המטולוג. המטופל עשוי להגיע לרופא המשפחה בשל חולשה, אנמיה, כאבי גב, זיהומים חוזרים, פגיעה בתפקוד הכליות או תלונות כלליות אחרות.
אין משמעות הדבר שרופא המשפחה צריך לזהות מיאלומה בביקור הראשון. השאלה היא האם בשלב מסוים הצטברו די ממצאים כדי לחייב הערכה מחודשת, בדיקות נוספות או הפניה להמטולוג.
פגיעה בעצמות ושברים במיאלומה
מיאלומה עלולה לגרום לפגיעה בעצם ולנגעים ליטיים. לכן לשברים, ממצאי הדמיה וכאבי עצמות יש חשיבות מיוחדת בבדיקת תיק של איחור באבחון.
כאשר חומרת השבר אינה מתיישבת עם עוצמת החבלה, צריך לשאול מדוע העצם נשברה.
מיאלומה עלולה להחליש את העצם ולגרום לשברים פתולוגיים, לרבות בחוליות, בצלעות ובעצמות אחרות.
לכן, אם אדם סובל משבר לאחר חבלה קלה יחסית, ובמיוחד אם בהדמיה מתואר נגע ליטי או הרס מקומי של העצם, יש לבדוק אם היה מקום להמשיך בירור ולא להסתפק בטיפול האורתופדי.
נגע ליטי הוא אזור שבו נגרם הרס של רקמת העצם. לא כל נגע בעצם הוא מיאלומה, אך נגע ליטי בלתי מוסבר מחייב התייחסות להקשר הרפואי הכולל.
כאשר מופיעים במקביל אנמיה, כאבי עצמות, הפרעה כלייתית או ממצאים נוספים, חשיבותו של הנגע עולה.
לא תמיד. בחלק מהמקרים פגיעה בעצמות או נגעים פוקאליים מתגלים טוב יותר בבדיקות מתקדמות כגון CT, MRI או PET/CT.
בתביעה צריך לבדוק לא רק אם בוצעה הדמיה, אלא אם סוג ההדמיה שנבחר התאים לממצאים ולרמת החשד באותה עת.
איחור באבחון מיאלומה ופגיעה בכליות
אחת הנקודות החשובות ביותר בתביעות הקשורות למיאלומה היא תפקוד הכליות.
מיאלומה עלולה לגרום לפגיעה כלייתית, ובמקרים מסוימים מדובר במצב שבו יש חשיבות לטיפול מהיר במחלה לצד טיפול תומך.
לכן בתביעה צריך לבדוק את ערכי הקריאטינין, ה-eGFR, רמות הסידן וממצאים נוספים לאורך הזמן.
יש לבדוק, בין היתר:
- האם הקריאטינין עלה לאורך הזמן.
- האם הייתה ירידה ב-eGFR.
- האם הופיעה אנמיה במקביל.
- האם היה סידן גבוה.
- האם נמצאה הפרעה בחלבוני הדם.
- האם נעשו בדיקות לחלבון חד-שבטי או לשרשראות קלות.
- מתי נשקלה לראשונה מחלה המטולוגית.
זו אחת השאלות החשובות ביותר מבחינת קשר סיבתי.
אם בתקופת האיחור חלה הידרדרות קשה בתפקוד הכליות או נוצר צורך בדיאליזה, יש לבחון באמצעות מומחה האם אבחון וטיפול מוקדמים יותר היו עשויים למנוע חלק מהנזק או לאפשר התאוששות טובה יותר.
תרופות ממשפחת NSAIDs עלולות בעצמן להשפיע על הכליות. לכן פגיעה כלייתית אצל מטופל שקיבל תרופות אלה יכולה להיות מיוחסת בתחילה לתרופה, להתייבשות או לגורם אחר.
אבל כאשר קיימים במקביל אנמיה, נגעים בעצמות, סידן גבוה או הפרעה בחלבוני הדם, יש לבדוק אם ההסבר הזה עדיין מספיק.
איך מוכיחים תביעת רשלנות רפואית באיחור באבחון מיאלומה?
עצם האפשרות שהיה ניתן לאבחן את המחלה מוקדם יותר אינה מספיקה.
צריך להוכיח שתי שאלות שונות. האם הייתה התרשלות באבחון, והאם האיחור גרם לנזק שניתן היה למנוע.
במיאלומה אין להשתמש באופן אוטומטי בטענה המוכרת מגידולים מוצקים שלפיה המחלה הייתה מקומית והפכה לגרורתית.
מיאלומה היא מחלה של מח העצם, ולכן הדיון בקשר הסיבתי שונה.
השאלה היא מה היה משתנה אילו האבחון נעשה קודם. האם ניתן היה למנוע פגיעה כלייתית, שבר פתולוגי, קריסת חוליה, פגיעה נוירולוגית או נזק אחר.
יש לעבור על:
- בדיקות ההמוגלובין.
- ערכי הקריאטינין וה-eGFR.
- רמות הסידן.
- חלבון כללי ואלבומין.
- בדיקות לחלבונים חד-שבטיים ולשרשראות קלות.
- תלונות על כאבי גב ועצמות.
- שברים לאחר חבלות קלות.
- צילומי רנטגן, CT, MRI ו-PET/CT.
- תיאורים של נגעים ליטיים.
- מועד ההפניה להמטולוג.
במקרים רבים דווקא הצבת כל הנתונים על ציר זמן אחד מגלה אם היה חלון אבחוני שהוחמץ.
המטרה היא לזהות את המועד שבו כבר לא היה סביר להמשיך להסביר כל ממצא בנפרד.
זה יכול להיות היום שבו הופיעה אנמיה לצד ירידה בתפקוד הכליות, היום שבו נמצא נגע ליטי, או המועד שבו התרחש שבר שלא התאים למנגנון החבלה.
זו בדרך כלל הנקודה שממנה מתחיל הדיון המשפטי בשאלה אם הבירור היה צריך להתקדם לכיוון מיאלומה.
השאלה איננה רק האם היה אפשר לגלות את המיאלומה מוקדם יותר. השאלה המרכזית היא מה היה ניתן למנוע אילו המיאלומה אובחנה וטופלה בזמן שבו כבר היה צריך לחשוד בה.
אם ניתן להראות שפגיעה כלייתית, שבר פתולוגי, נזק לעצם או סיבוך אחר היו יכולים להימנע או להיות חמורים פחות, קיימת שאלה ממשית של קשר סיבתי.
מדוע אבחון מיאלומה עלול להתעכב?
הסימנים הראשונים של מיאלומה אינם ייחודיים. כאבי גב שכיחים, אנמיה יכולה לנבוע מסיבות רבות ופגיעה כלייתית יכולה להיגרם ממגוון מצבים.
לכן עצם העובדה שהאבחנה לא נעשתה מיד אינה מעידה על רשלנות.
הבעיה מתחילה כאשר הממצאים נמשכים, מחמירים או מצטרפים זה לזה, אך האבחנה הראשונית אינה נבחנת מחדש.
כאבי גב הם תלונה שכיחה מאוד. אבל כאשר הם חוזרים, מחמירים או מלווים באנמיה, שבר חריג או ממצא גרמי, צריך לבחון אם מדובר ביותר מבעיה אורתופדית.
אנמיה יכולה לנבוע מסיבות רבות. עם זאת, אנמיה שנמשכת ללא הסבר ברור, במיוחד לצד ממצאים נוספים, עשויה להצדיק הרחבת בירור.
כאשר בהדמיה מופיע נגע ליטי או שבר פתולוגי, יש לבדוק האם הממצא זכה להמשך בירור מתאים ולא נותר כממצא מקרי בלבד.