שילמתם פרמיות במשך עשרות שנים, וכעת, ברגע האמת, חברת הביטוח שלחה מכתב דחייה מקומם וטענה שההורה או בן המשפחה "לא מספיק סיעודי"? אתם לא לבד, ואסור לכם להרים ידיים.
חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד רבות בשיטת "מצליח", תוך הסתמכות על בדיקות תפקוד קצרצרות, חלקיות ומגמתיות. מכתב הדחייה שקיבלתם אינו סוף פסוק. בעזרת ייצוג משפטי נכון, נחישות והצגת המציאות כפי שהיא, ניתן להפוך את ההחלטה ולחייב את חברת הביטוח לשלם לכם את מלוא התגמולים.
התרגילים הנפוצים: כך חברות הביטוח מנסות לחמוק מתשלום
דחייה של תביעת סיעוד אינה אומרת תמיד שאין זכאות. במקרים רבים חברת הביטוח דוחה את התביעה בתרגילים קבועים. בגלל פרשנות מחמירה לכאורה של מבחן התפקוד, טענה לחוסר במסמכים, או טענה שהמבוטח עדיין לא עומד בתנאי הפוליסה.
1
תרגיל ה"מסוגל לבצע חלק מהפעולה"
+
פירוק מלאכותי של פעולות ה-ADL
חברות הביטוח נוטות לטעון שאם המבוטח מסוגל להרים יד, לעמוד לרגע או לבצע חלק קטן וטכני מהפעולה – הוא אינו סיעודי. הפער בין החיים עצמם לבין דו"ח הבדיקה הוא בדיוק המקום שבו חברות הביטוח פועלות.
דוגמאות מהשטח:
- אדם שמצליח להרים חולצה ביד אחת נחשב "עצמאי בהלבשה"
- אדם שהולך כמה צעדים בבית נחשב "נייד"
- אדם שמתרחץ רק בעזרת בן משפחה נרשם כ"מתרחץ לבד"
בתי המשפט כבר פסקו חד-משמעית כי המבחן הוא תפקודי ומהותי: היכולת להשלים את הפעולה במלואה, בבטחה, מתחילה ועד סוף וללא תלות באדם אחר – לא פעולה טכנית רגעית, אלא עצמאות אמיתית לאורך זמן. ואנו נאלץ אותן להכיר בכך.
2
תירוץ "המצב הרפואי הקודם"
+
עיוות התיק הרפואי והיסטוריית המבוטח
חברות הביטוח מנסות להיתלות בעבר הרפואי כדי להתחמק מתשלום וטוענות שהמצב הסיעודי היה קיים לפני ההצטרפות לפוליסה. המשרד שלנו נכנס לעובי הקורה, בוחן במדויק מה תועד בהצהרת הבריאות בעת ההצטרפות, בודק האם החברה עמדה בחובותיה, ומוכיח משפטית ורפואית מהו הגורם האמיתי להידרדרות התפקודית הנוכחית.
3
דרישת הוכחה לעזרה צמודה בבית
+
מלכודת התיעוד והוכחת העזרה הקבועה
חברות הביטוח מנצלות חוסר בתיעוד מסודר כדי לטעון שאין צורך בעזרה קבועה או בהשגחה. גם כאשר קיימת מגבלה קשה ואמיתית, היעדר מסמכים עלול לפגוע בזכויותיכם. אנו ננחה אתכם במדויק כיצד לנהל יומן תפקוד יומי נכון, לאסוף חוות דעת תומכות ולהציג תמונה עובדתית מוצקה שחברת הביטוח לא תוכל להתווכח איתה.
4
ניסיונות הפעלה אוטומטית של חריגים
+
שלילת זכאות בניגוד להוראות החוק והפסיקה
חברות הביטוח מנסות לעיתים קרובות לנער מעצמן אחריות על ידי הפעלת חריגים שונים בפוליסה, כגון:
- טענות לכפל כיסוי עקב תאונת עבודה או תאונת דרכים
- קביעה שגויה שהאירוע התרחש מחוץ לתקופת הכיסוי הביטוחי
לא כל חריג תקף אוטומטית משפטית. אנו בודקים האם החברה בכלל רשאית להסתמך עליו ומבטלים דחיות שאינן חוקיות.
כיצד עורך דין ביטוח סיעודי מנהל את התיק בבית המשפט?
עורכי דין המתמחים בביטוח סיעודי יודעים את מי להעיד כדי להוכיח מצב סיעודי. הם גם יודעים להפנות את בתי המשפט לפסיקות שפתרו בעבר מחלוקות קבועות (ראה למשל כאן):
• גם קושי חלקי עשוי להקים זכאות.
• צורך בהשגחה מתמדת עשוי להספיק.
• דו״ח חברת הביטוח אינו סוף פסוק.
• אפשר להגיש תביעה גם בלי חוות דעת רפואית במקרים מתאימים.
פוסטים מפייסבוק בנושא ביטוח סיעודי
מן הפרקטיקה של המשרד: חשיבותה של עדות מוקדמת (ת"א 1653/05-14 הללי נ' קופת חולים כללית)
בתביעות מורכבות מול חברות הביטוח וקופות החולים, גורם הזמן הוא קריטי. כאשר מצבו הרפואי של המבוטח נמצא במגמת הידרדרות, ניהול אסטרטגי נכון על ידי עו"ד מחייב לעיתים נקיטת הליכים דחופים כדי לשמר את הראיות המרכזיות בתיק.
בתיק זה, בית המשפט קיבל בקשה של משרדנו לגביית עדות מוקדמת של המבוטח. לשמיעת העדות בשלב מוקדם הייתה השפעה מכרעת על המשך ניהול ההליך, אשר הסתיים זמן קצר לאחר מכן בהסכם.
מבחן ADL: מתי אדם נחשב סיעודי?
מבחן ADL בודק את היכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות.
ברוב הפוליסות נדרשת תלות בלפחות 3 מתוך 6 פעולות, ולעיתים 4 פעולות, בהתאם לתנאי הביטוח.
גם השגחה מתמדת יכולה להקים זכאות
לא כל מצב סיעודי הוא פיזי.
לעיתים הזכאות נובעת דווקא מהצורך בהשגחה מתמדת.
כאשר אדם סובל מדמנציה, מירידה קוגניטיבית קשה או מתשישות נפש, הוא עשוי להיחשב סיעודי. גם אם הוא מסוגל פיזית ללכת או לאכול. כך למשל כאשר הוא שוכח ליטול תרופות, מתבלבל בביתו, יוצא ואינו יודע לחזור, מסכן את עצמו, או זקוק להשגחה קבועה.
בתי המשפט מכירים בכך שהשגחה מתמדת היא צורת תלות ממשית, ולא עניין משני. ראה החלטת כב' השופט אלמוג למשל.
האם חברת ביטוח יכולה לשלול זכאות בגלל יכולת חלקית?
לא פעם חברות ביטוח טוענות שהמבוטח “מסוגל חלקית”, ולכן אינו סיעודי.
זו בדיוק אחת הנקודות שבתי המשפט בוחנים בזהירות.
כאשר מבוטח אינו מסוגל להשלים פעולה יומיומית במלואה, אין חשיבות ממשית לכך שביצע חלק קטן ממנה.
היכולת להרים יד, לעמוד לרגע, או לבצע חלק טכני של פעולה, אינה שווה לעצמאות אמיתית.
עו״ד אורן בושרי
תביעת סיעוד במקרה של דמנציה או אלצהיימר
לא כל מצב סיעודי הוא פיזי. מבוטחים הסובלים מדמנציה, אלצהיימר או ירידה קוגניטיבית קשה עשויים להיחשב סיעודיים גם אם הם מסוגלים ללכת או לאכול. הזכאות במקרים כאלה נובעת מהצורך בהשגחה מתמדת. למשל כאשר המבוטח:
• שוכח לקחת תרופות
• יוצא מהבית ואינו יודע לחזור
• מתבלבל בסביבה מוכרת
• מסכן את עצמו או אחרים
• זקוק להשגחה קבועה
בתי המשפט מכירים בכך שתשישות נפש היא תלות ממשית לכל דבר.
איך ניתן לחזק תביעת ביטוח סיעודי שנדחתה?
כמה כסף ניתן לקבל מביטוח סיעודי?
לפי פוליסת סיעודי מושלם פלוס של ״הראל״, התשלום החודשי למבוטח סיעודי השוהה בבית נע בין 3,200 ₪ ל 5,000 ₪, לפי גיל ההצטרפות הראשון לביטוח.
אם המבוטח שוהה במוסד, התשלום יכול להגיע לסך של 10,000 ₪ בחודש, אך לא יותר מ80% אחוז מההוצאה בפועל למוסד. התשלום מתחיל רק לאחר תקופת המתנה של 60 יום, ולמשך עד 60 חודשים.
שעון ההתיישנות רץ: אל תיתנו לחברת הביטוח להרוויח זמן על חשבונכם!
חברות הביטוח מודעות היטב לחוק ומנצלות אותו: תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח סיעודי קצרה במיוחד ועומדת על 3 שנים בלבד.
חשוב לדעת: ערעור פנימי לחברת הביטוח אינו עוצר את מרוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה רשמית לבית המשפט עוצרת את השעון. אל תמתינו לרגע האחרון – כל חודש שעובר עלול לעלות לכם באובדן קצבה של אלפי שקלים לצמיתות.
מתי מומלץ לערב עורך דין ביטוח סיעודי מומחה?
משרד עו"ד אורן בושרי מלווה אתכם לאורך כל הדרך, מול כל חברות הביטוח, (בעיקר הראל ומנורה), בנחישות ובמקצועיות ללא פשרות.
צרו קשר עוד היום לבדיקה ראשונית ומקצועית של מכתב הדחייה, ללא כל התחייבות מצדכם.
📞 חייגו עכשיו: 052-5299-555 או השאירו פרטים בטופס מטה ונחזור אליכם בהקדם.