תביעות ביטוח סיעודי

תביעת ביטוח סיעודי עוסקת בתפקוד בפועל.
לא במה שכתוב בתיק הרפואי, אלא במה שהמבוטח מצליח או לא מצליח לעשות ביום יום.
מתי קיימת זכאות, איך בתי המשפט מפרשים את הפוליסות, ומתי נכון לעבור להליך משפטי.

עו״ד אורן בושרי, מ.ר. 29404.

מהי תביעת ביטוח סיעודי?

תביעת סיעוד היא דרישה לקבלת גמלה חודשית מחברת הביטוח כאשר המבוטח זקוק לעזרה ממשית או להשגחה.
הבדיקה מתמקדת בתפקוד היומיומי ולא באבחנה רפואית.
אם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה, חברת הביטוח חייבת לשלם.
בפועל, כאן מתחיל הוויכוח.

מדוע תביעה לבית המשפט משנה את כללי המשחק?

כאשר מגישים תביעת סיעוד לבית המשפט, כללי המשחק משתנים. חברת הביטוח נושאת בעלויות, נחשפת לסיכון משפטי ומתחילה לשקול פשרה. בתי המשפט מפרשים פוליסות סיעוד כהסכם צרכני ומטים את הכף לטובת המבוטח. הלחץ הכלכלי והמשפטי מייצר פתרונות מהירים יותר.

מבחן ADL ואיך בית המשפט מזהה מבוטח סיעודי

מבחן ADL בודק תפקוד יומיומי בפועל.
הזכאות נקבעת לפי היכולת להשלים פעולות בסיסיות ברמה איכותית ולא טכנית.
ברוב המקרים נדרש כשל לפחות בשלוש פעולות, אך הפסיקה מכירה גם בחריגים.

כך בית המשפט בוחן את התפקוד:

ניידות

מבוטח שמתהלך בכוחות עצמו, גם בעזרת הליכון או קביים, נחשב עצמאי. שימוש קבוע בכיסא גלגלים או ריתוק למיטה מעידים על חוסר ניידות. בית המשפט בוחן תפקוד יום יומי ולא הבחנה טכנית בין מרחקים.

רחצה

רחצה כוללת כניסה למקלחת, יציאה ממנה ורחיצת כל הגוף. כאשר המבוטח אינו משלים את הפעולה במלואה, בית המשפט רואה בו מבוטח סיעודי. אין הבחנה בין פלגי גוף גם אם הפוליסה אינה מפרטת זאת במפורש.

התלבשות

המבחן בוחן את כל פריטי הלבוש. קושי בגרביים או במכנסיים מספיק כדי לשלול עצמאות גם אם חלק מהלבוש מתבצע לבד. בית המשפט בוחן השלמת פעולה מלאה ולא ביצוע חלקי.

אכילה והכנת מזון

אכילה אינה מסתכמת במריחת פרוסה או באוכל מוכן. מבוטח שאינו מסוגל להכין אוכל חם אינו נחשב עצמאי במבחן התפקודי. הזכאות נקבעת לפי איכות התפקוד ולא לפי פעולה מינימלית.

שליטה על סוגרים

שימוש קבוע במוצרי ספיגה מעיד על אי שליטה. גם כאשר השימוש מתרחש בעיקר בלילה, בית המשפט מכיר בפגיעה התפקודית. אין צורך בתיעוד רפואי מורכב כדי להוכיח את הפגיעה.

קימה ושכיבה

הפעולה כוללת קימה מישיבה, מעבר ממיטה לכיסא ושכיבה חזרה. מבוטח שנזקק לעזרה קבועה במעברים אינו נחשב עצמאי. בית המשפט בוחן את היכולת להשלים את המעבר בבטחה ולא ניסיון חלקי או מסוכן.

פעולה תוך השגחה +

מבוטח שמבצע פעולה רק בהשגחה צמודה אינו נחשב עצמאי. כאשר פעולה מסכנת את המבוטח ללא עזרת אדם נוסף, בית המשפט רואה בכך חוסר יכולת לבצע את הפעולה לבדו. במצבים אלה אין צורך להוכיח כשל בפעולות ADL, והזכאות נקבעת לפי הצורך בהשגחה ולא לפי מניין פעולות.

ניסיון לשלול זכאות באמצעות “פעולה חלקית”

בפסק דין חריג וחד קבע בית המשפט כי חברת ביטוח אינה רשאית לפרק פעולה יומיומית לתת מרכיבים טכניים, כגון הבחנה בין פלג גוף עליון לתחתון, רק כדי לשלול זכאות לגמלת סיעוד.

נקבע כי פרשנות כזו מרוקנת מתוכן את המבחן המהותי של יכולת תפקוד, ואינה משקפת יכולת אמיתית לבצע פעולה באופן עצמאי ובטוח. כאשר מבוטח אינו מסוגל להשלים פעולה במלואה, אין משמעות ליכולת חלקית או תאורטית.

באותו מקרה מתח בית המשפט ביקורת חריפה על התנהלות חברת הביטוח, דחה את עמדת המומחה מטעמה, ואף חייב את החברה בריבית כפולה בשל חוסר תום לב.

לקריאה על פסק הדין המלא בדה מרקר

מצבים מיוחדים שמייתרים מבחן ADL

בדמנציה ותשישות נפש אין צורך להוכיח כשל בפעולות ADL. הזכאות נקבעת לפי צורך בהשגחה ולא לפי ספירה טכנית של פעולות. המפקח על הביטוח קבע שחברת ביטוח אינה רשאית לשלול כיסוי רק בשל היעדר סעיף מפורש בפוליסה.

דחיות של תביעות ביטוח סיעודי

חברות ביטוח נשענות לעיתים על מסמכים ישנים או על ביקור תפקודי חד פעמי כדי לדחות תביעת סיעוד.
בית המשפט בוחן את מצבו של המבוטח בזמן אמת, לפי התפקוד בפועל בבית.
בדיקה מחוץ לבית או מסמך שאינו משקף את היום יום אינם קובעים את הזכאות ואינם חוסמים תביעה.

"בהרבה מקרים עצם הגשת התביעה מובילה למשא ומתן ולהסדר פשרה מוקדם".

עו״ד אורן בושרי

מתי נכון לפנות לבית המשפט?

כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה, מושכת זמן או מצמצמת את הזכאות, ההליך המשפטי יוצר יתרון ברור.
בתי המשפט מפרשים פוליסות סיעוד כהסכם צרכני ונוטים לפסוק לטובת המבוטח.

האם חובה לצרף חוות דעת רפואית?

אין חובה לצרף חוות דעת רפואית, מאחר שמדובר במבחן תפקודי ולא רפואי.

עדות מוקדמת בתביעות סיעוד: מתי ולמה זה קריטי?

במקרים של מבוטחים סיעודיים המצויים בסיכון ממשי שלא יוכלו להגיע לדיון עקב מצבם הרפואי, ניתן להגיש בקשה לעדות מוקדמת (לפי תקנה 171 א').

המטרה: הבטחת שמיעת עדות המבוטח ע"י בית המשפט לפני החמרה במצבו או חלילה פטירה.
חשיבות הראיה: עדות ישירה על התפקוד היומיומי והתלות בזולת מהווה "ראיית הזהב" בתיק.

תקדים מן השטח: בתיק ת"א 14-05-1653 הללי נ' שירותי בריאות כללית, בית המשפט קיבל בקשה שלנו לעדות מוקדמת. לשמיעת העדות הייתה השפעה מכרעת על התיק, שהסתיים זמן קצר לאחר מכן בפשרה לטובת המבוטח.

שכר טרחה בתביעות ביטוח סיעודי

15%

לפני הגשת תביעת סיעוד

20%

אחרי הגשת תביעת סיעוד

התיאור כללי בלבד ואינו מחליף ייעוץ משפטי

פוסטים מפייסבוק בנושא סיעוד

שאלות ותשובות

האם חברת ביטוח יכולה לדחות תביעת סיעוד על סמך מסמך ישן?

לא. בית המשפט בוחן את מצבו של המבוטח בזמן אמת. מסמך ישן שאינו משקף את התפקוד הנוכחי אינו קובע את הזכאות.

איך נכון להתנהל בביקור תפקודי של חברת הביטוח?

הבודק אינו פועל לטובת המבוטח. מציגים את המצב כפי שהוא ביום יום, בלי להתאמץ ובלי לשפר תפקוד. הצגה מלאכותית של יכולת עלולה לפגוע בתביעה.

האם בדיקה תפקודית מחוץ לבית קובעת את הזכאות?

לא. הזכאות נקבעת לפי התפקוד בבית. בדיקה מחוץ לבית יוצרת תמונה חלקית ואינה משקפת את המציאות היומיומית.

האם כדאי לפנות לבית המשפט בתביעת סיעוד?

כן, כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה או מושכת זמן. ההליך המשפטי יוצר לחץ ממשי. ברוב המקרים הוא מוביל למשא ומתן ולהסדר פשרה.

האם תביעת סיעוד מתיישנת לאחר חמש שנים?

התביעה מתיישנת לאחר חמש שנים. עם זאת, הזכאות מתחדשת מדי חודש. לכן ניתן לתבוע לפחות עבור חמש השנים האחרונות.

האם חייבים לצרף חוות דעת רפואית לתביעת סיעוד?

לא. מדובר במבחן תפקודי ולא רפואי. בית המשפט בוחן מה המבוטח מצליח או לא מצליח לעשות ביום יום.

איך מחשבים שכר טרחה בתביעת סיעוד?

שכר הטרחה מחושב בדרך כלל על בסיס הצלחה. המבוטח אינו נדרש לתשלום מראש. השיעור נגזר מהסכום שנפסק בפועל.

עוד בנושא:

דורג 5 מתוך 5