תביעת ביטוח סיעודי

תביעת ביטוח סיעודי נועדה לגרום לחב׳ הביטוח לשלם. להבדיל מהתכתבות עם חב׳ הביטוח, תביעה מאלצת את חב׳ הביטוח לשלם כספים לעורכי דין מטעמה וזו כבר סיבה טובה להביאה לשולחן המו״מ.  

מצב סיעודי מזכה

כדי לזכות בתביעה יש להוכיח מצב סיעודי מזכה. מצב סיעודי מזכה הוא מצב העובר את מבחן התפקוד של המבוטח ללא תלות בזולת, דרך פעולות היומיום, (מאנגלית – ADL – Activities of Daily Living). רוב הפוליסות דורשות אי תפקודיות ב-3 מתוך 6 הפעולות הבאות, אך נתקלנו גם בפוליסה של “הפניקס” שדרשה 4 מתוך 6 פעולות:

כשהגדרות הפוליסה משתמעות לשתי פנים

כשההגדרות הפוליסה משתמעות לשתי פנים ואינן ברורות העניינים מסתבכים. חברות הביטוח נתלות בהן אז כדי לסרב תשלום. אבל בבית המשפט שופטים שעשויים לפרש את האומדן הסיעודי ברוחב לב העולה על זה של חברת הביטוח. למשל:

מבוטח שמבצע פעולות אך זקוק להשגחה

מה באשר למבוטח שמבצע פעולות אך זקוק להשגחה? השופט שקד מביהמ״ש השלום בהרצליה הכריע בסוגיה זו לטובת המבוטח. נקבע כי אם מבוטח לא יכול לגרוב גרביים ולנעול נעליים, אלא בהשגחה צמודה, אין הוא מסוגל לבצע את הפעולה. 

דמנציה ותשישות נפש בצל ההוראה של המפקח על הביטוח האוסרת מכירה של פוליסה בלי כיסוי שלהן

קשישים הסובלים מדמנציה יכוסו תחת ההגדרה החלופית של ״תשישות נפש״. הגדרה זו לא מחייבת מבחן תפקוד של פעולות. אם הפוליסה אינה כוללת חלופה של תשישות נפש, יש לטעון כי הוראות המפקח על הביטוח אוסרות על מכירה של פוליסת ביטוח בלי ״תשישות נפש״. נדחים גם תיקי אוטיזם אבל שם ניתן לנסות להעלות טענה של תשישות נפש.

התיישנות תביעת ביטוח סיעודי

ככלל, מניין ההתיישנות של תביעת ביטוח סיעודי הוא 3 שנים מיום האירוע שבו המבוטח הופך להיות סיעודי. גם אם חלפו 3 שנים אין זה אומר שהתביעה כולה התיישנה אלא רק פרק הזמן של עד 3 שנים רטרואקטיבית. 
כאשר מתקרבים להתיישנות אפשר לפנות לעורך הדין שיפנה בעצמו לחב׳ הביטוח לשם הקפאת התיישנות. בהסכמה ההתיישנות נעצרת.

שכר טרחה בתביעות ביטוח סיעודי

שכר טרחת עורך דין מחושב בדר״כ על בסיס הצלחה. בשיעור שנע בין 15 ל-20 אחוזים בצירוף מע”מ. ככל שקיימות תהיות ביחס למצב הסיעודי, יתבקש תשלום של 5,000 ש״ח +מע״מ כבסיס. האגרה: 1.25% מהסכום הנתבע.

הוצאות הגשת תביעה

חוות דעת רפואית מטעם גריאטר אינה הכרחית. זאת כי היא לא עניין “רפואי” אלא “תפקודי”. עלותה, אם בכל זאת רוצים לצרף, בין 3,000 שקלים לסך של 5,000 שקלים + מע”מ. 

 

תביעת ביטוח סיעודי
5/5
דילוג לתוכן