מתי נגיש תביעה נגד קרן פנסיה במקרה של נכות, אובדן כושר עבודה ומוות? מהו התקנון, ומה ההבדל בין חברת ביטוח לקרן פנסיה מבחינת ההליכים המשפטיים כנגדה בתאונה או מחלה?
הגדרה
עמית שנפגע ומאבד את כושרו לעבוד זכאי להגיש תביעה לקרן הפנסיה – כדי להבטיח קצבה חודשית חליפית למשכורת.
מה קרה מאז שחברות ביטוח רכשו קרנות פנסיה?
מצב רפואי קודם
במקרים מסוימים, ועדות רפואיות של קרן פנסיה קובעות כי אי הכושר לעבודה נובע ממצב רפואי קודם להצטרפות.
היום קרן הפנסיה חופרת בתיק הרפואי, ומוצאת סתם מחלה שלא דווח עליה, למשל, יתר לחץ דם. אז היא נוזפת בעמית ומאשימה אותו ברמאות והסתרה.
הכיסוי לא רלבנטי למחלות קיימות. כיסוי זה נכנס לתוקף לאחר 60 חודשים (5 שנים) מיום ההצטרפות לקרן.
כנגד קרן הפנסיה נטען שהעמית חתם על כתב ויתור על סודיות רפואית, ולו רצתה הקרן, היא הייתה בודקת את התיק התיק לפני ההצטרפות. אין מי שלא חלה בעברו במחלה כלשהי. האם כל מי שיחתום על הצהרה שהוא לא סבל מסתם מחלה או תסמין (לחץ דם, רגישות לגלוטן, צרבת), הוא רמאי?
במקרה שטיפלנו בו, עמיתה לקרן הפנסיה נפטרה ממחלת לימפומה. הקרן סירבה להכיר בזכאות וטענה כי העמיתה הייתה חולת צליאק, שלא נמנעה מגלוטן – ולכן הגידול היה "צפוי מראש". אנחנו לא הסכמנו להנחה הזו – והגשנו תביעה לבית הדין. מיד החברה התרצתה ושילמה לאלמן את מלא סכום הפנסיה.
אם הנפגע מבוטח פעיל בחברת ביטוח ששוכנע לעבור לקרן פנסיה יש לעמוד על הרגליים האחוריות. כי אז קמה החובה לערוך פעולות ייעוץ ושיווק פנסיוני. זו לשון החוק – סעיף 13(ב)(1)(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ, שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים).
מתי יש להגיש את התביעה?
קרן הפנסיה תשלם את הקצבה כשהנכות הזמנית עולה על 90 ימים. לכן, יש להגיש את התביעה לאחר 90 ימים.
התיישנות תביעה
לפי התקנון, על העמית להגיש תביעה בתוך 3 שנים מהיום שבו רופא הקרן קבע את הנכות.
מהי "עבודה אחרת המתאימה לעמית"?
בהליך שמספרו 45568/11-13 התקבלה עמדת קרן הפנסיה בשאלה מה היא “עבודה אחרת המתאימה לו”. בית הדין קבע שדי בכך שהעבודה מתאימה לאחת מאמות המידה – השכלה או הכשרה או ניסיון – על מנת שתיחשב לעבודה מתאימה.
כך יכולה לא להיות רלוונטיות לשאלת גובה ההשתכרות של העמית בעבודה המתאימה (!).
הקרן דחתה את התביעה, מה עכשיו?
בתביעה מול קרן פנסיה, העמית מגיש טפסים לקרן, כולל מסמכים רפואיים. רופא הקרן בוחן את החומר ומחליט אם מדובר באובדן כושר עבודה. אם נדחתה הבקשה – יש להגיש ערר פנימי. רק לאחר מיצוי שלב זה – אפשר לפנות לבית הדין לעבודה. לעומת זאת, בתביעה מול חברת ביטוח, אפשר להגיש תביעה ישירות לבית משפט ולעיתים ניתן להגיע לפשרה ללא הליכים פנימיים.
אלו חוקים חלים על קרן פנסיה ומהו החוזה עם העמית?
לקרן הפנסיה אין הון משל עצמה, שממנו ישתלמו הפנסיות לעמיתים במידה ונכסי הקרן יאזלו. זו הטענה עליה היא חוזרת בבית הדין כדי להצדיק את עצמה. היא מדגישה כי עליה להגן על כלל עמיתיה כנגד ניצול לרעה של כלל עמיתי הקרן.
052-5299555 לייעוץ ישיר
עו״ד אורן בושרי
מה בין תביעת אובדן כושר עבודה נגד חב' ביטוח לתביעת נכות מקרן פנסיה?
הבדלים גדולים קיימים בין תביעת אובדן כושר עבודה נגד חב’ ביטוח לתביעת נכות מקרן פנסיה:
שלא כמו בחברת ביטוח, החברים בקרן פנסיה נקראים "עמיתים" ו"הפרמיה" המשולמת היא כספים שמופרשים לקופה דרך תלוש המשכורת. מתוך הקופה משלמים פנסיה לפורשים או פנסיה מוקדמת בעת נכות או מוות. למעשה החברות בקרן משלבת לכאורה ערבות הדדית. אבל שלא כמו חברות ביטוח, התשלום תלוי גם במצב האקטוארי של הקרן. אם נוצר גירעון בקרן, קצבת הנכות תקטן וזאת כדי לשמור על איזון אקטוארי.
בחברת ביטוח החוזה המחייב הוא הפוליסה היא שקובעת את התנאים ובקרן פוליסה נייר הלקמוס הוא התקנון. הוא יכול להשתנות כל העת בידי הקרן, בעוד שבחברת ביטוח הפוליסה קבועה.
בתביעה נגד קרן פנסיה רופא הקרן או הוועדה הרפואית של הקרן הם אלו הקובעים אם עמית הוא נכה או לא. אין כל חשיבות לשאלה אם גוף אחר, למשל, המוסד לביטוח לאומי קבעו לאותו עמית אחוזי נכות. ערעור על ההחלטה נעשה לוועדה רפואית לערעורים ולא לבית הדין. בפסיקה נקבע כי אין זה תפקידו של בית הדין להחליף את הוועדה הרפואית/ וועדה רפואית לערעורים, אלא תפקידו לפקח בלבד על פעילותן של הוועדות (ע"ע 218/03 נתיב, קרן הפנסיה של פועלי ועובדי משק ההסתדרות בע"מ נגד שינדלר).
אם רופא הקרן דחה את התביעה העמית רשאי לערער על ההחלטה בפני ועדה רפואית נוספת אבל הוא אינו יכול, כמו בתביעה מול חברות ביטוח, לרוץ ולהגיש תביעה לבית הדין. עליו להגיש את הערר לקרן. בועדת הערר שלושה רופאים בדומה לועדות ערר בביטוח לאומי. על החלטת הוועדה הרפואית הנוספת ניתן לערער לבית הדין לעבודה ובשאלות משפטיות בלבד.
