דיסקציה של עורק הצוואר היא קרע בדופן הפנימית של עורק התרדמה או של העורק החולייתי. לפי סקירה של מאיו קליניק, היא אחראית לעד רבע ממקרי השבץ האיסכמי אצל צעירים ובני גיל הביניים. כאב צוואר חריג מתפרש לפעמים כמיגרנה או כמתיחת שריר, והחולה משתחרר הביתה בלי בדיקת כלי דם. שבץ שמגיע שעות או ימים אחר כך הוא לעתים קרובות שבץ שאפשר היה למנוע.
כאב ראש או צוואר עז ופתאומי, במיוחד אחרי חבלה, מחייב לשלול דיסקציה בבדיקת CT אנגיוגרפיה או MRI. שחרור בלי בדיקה כזו, או בלי טיפול מונע אחרי האבחון, עשוי להקים עילת תביעה בגין רשלנות רפואית.
תסמינים של דיסקציה בעורק הצוואר שרופא חייב לזהות
הסימנים המוקדמים לא תמיד דרמטיים, ושם נופלות רוב הטעויות.
פירוט ששת הסימנים ושכיחותם
כאב ראש או צוואר. חדש, עז ופתאומי, לפעמים כמו מכת רעם. מופיע ב-65 עד 95 אחוז מהמקרים.
כאב חד צדדי. ברקה בדיסקציה של עורק התרדמה, ובעורף בדיסקציה של העורק החולייתי.
תסמונת הורנר. צניחת עפעף ואישון מוקטן באותו צד. מופיעה בכרבע מהחולים, לרוב באופן חלקי.
טנטון פועם. צליל פועם באוזן, בעיקר בדיסקציה של עורק התרדמה. כ-8 אחוז מהחולים.
חסר נוירולוגי. חולשה, הפרעת דיבור, סחרחורת או הפרעת ראייה, גם אם חלפו. ביותר ממחצית מהחולים מתפתח אירוע איסכמי חולף או שבץ.
אחרי חבלה. כל אחד מהסימנים אחרי תאונה, נפילה או טיפול כירופרקטי מחייב CT אנגיוגרפיה או MRI.
הספרות הרפואית קובעת שכאב ראש או צוואר עז ופתאומי, במיוחד עם חסר נוירולוגי, צריך לעורר חשד לדיסקציה. רופא שרשם מיגרנה או תפיסה בצוואר בלי לשלול דיסקציה יצטרך להסביר מדוע.
עו״ד אורן בושרי
מהי דיסקציה של עורק הצוואר ולמה היא מסוכנת
איך נוצרת דיסקציה בעורק הצוואר
4 עורקים בצוואר מזינים את המוח, שני עורקי תרדמה ושני עורקים חולייתיים. בדיסקציה נוצר קרע בשכבה הפנימית של דופן העורק. דם חודר בין שכבות הדופן ויוצר המטומה שמצרה את העורק או חוסמת אותו. באתר הקרע נוצרים גם קרישי דם, שעלולים לנדוד למוח ולגרום לאירוע מוחי.
למה דיסקציה מסוכנת במיוחד לצעירים
לפי סקירה של מאיו קליניק, דיסקציה אחראית לעד רבע ממקרי השבץ האיסכמי אצל צעירים ובני גיל הביניים. הנפגעים הם לרוב צעירים, ולכן לנושא משקל משפטי גדול. נזק מוחי בגיל הזה פירושו אובדן שנות עבודה רבות.
ההבדל מדיסקציה של אבי העורקים
חשוב להבחין בין המצבים. דיסקציה של עורק הצוואר שונה מדיסקציה של אבי העורקים, שהיא קרע בעורק הראשי בחזה. כאן מדובר בעורקים שבצוואר, והסיכון המרכזי הוא שבץ.
מתי איחור באבחון דיסקציה של עורק הצוואר הוא רשלנות רפואית
לא כל תוצאה רעה היא רשלנות. השאלה היא אם רופא סביר, באותן נסיבות, היה חושד בדיסקציה ומזמין בדיקה מתאימה. אלה המצבים שחוזרים בתיקים.
שחרור מחדר מיון בלי בדיקת כלי דם
חולה מגיע עם כאב צוואר חריג אחרי תאונה ומשתחרר עם משככי כאבים. בדיקת CT רגילה של הראש אינה מדמה את דופן העורק, ולכן אינה שוללת דיסקציה. איגוד הלב האמריקאי ממליץ על CT אנגיוגרפיה או MRI כבדיקות קו ראשון. בדיקת CT אנגיוגרפיה מהירה וזמינה ברוב בתי החולים, ולכן קשה להצדיק את הוויתור עליה.
פירוש שגוי של התסמינים
תסמונת הורנר, טנטון פועם או חסר נוירולוגי שחלף מיוחסים לפעמים למיגרנה, לחרדה או לבעיה אורתופדית. כשהתמונה כוללת כאב חד צדדי חדש, אבחנה מבדלת סבירה חייבת לכלול דיסקציה.
התעלמות מחבלה שקדמה לתסמינים
רופא שלא שאל על תאונה, נפילה או טיפול כירופרקטי בימים שלפני הכאב החמיץ את הרמז החשוב ביותר. רישום חסר של האנמנזה במסמכי המיון מחזק לרוב את טענת הנפגע.
שחרור בלי טיפול מונע אחרי האבחון
גם אבחון נכון אינו מספיק. אחרי האבחון יש לתת נוגדי טסיות או נוגדי קרישה לפחות שלושה חודשים. רוב האירועים החוזרים מתרחשים בשבועות הראשונים, ולכן שחרור בלי טיפול מונע מסוכן במיוחד.
עיכוב בטיפול בשבץ שכבר התפתח
החשש מהתרחבות ההמטומה אינו סיבה לעכב טיפול ממיס קרישים. גם צנתור להוצאת קריש צריך להיות מוצע כמו בכל שבץ עם חסימה של כלי דם גדול. בבתי חולים קטנים, בלי צוות מיומן, העיכוב הזה שכיח יותר.
ציר הזמן של דיסקציה בעורק הצוואר, איפה נסגר חלון ההזדמנויות
בין התסמין הראשון לבין השבץ עוברות לעתים קרובות שעות או ימים. הזמן הזה הוא חלון ההזדמנויות, ובתוכו נבחנת התנהלות הרופאים.
תאונה, צליפת שוט, הרמת משא או תנועה חדה. לפעמים בלי טריגר ברור.
כאב ראש או צוואר חד צדדי, צניחת עפעף, טנטון פועם. השבץ עדיין לא קרה.
כאן צריך CT אנגיוגרפיה או MRI. שחרור עם אבחנת מיגרנה הוא נקודת הכשל הנפוצה.
נוגדי טסיות או נוגדי קרישה לפחות שלושה חודשים. רוב האירועים החוזרים בשבועות הראשונים.
אם הגיע בזמן, טיפול ממיס קרישים או צנתור. אחרת נזק מוחי בלתי הפיך.
אובדן סיכויי החלמה בשבץ שנגרם מדיסקציה
גם כשהרשלנות ברורה, צריך להוכיח מה היה קורה אילו האבחון היה בזמן. חולה שמגיע בתוך חלון ההזדמנויות יכול לקבל זריקת TPA כמו בכל שבץ, או לעבור צנתור והנחת תומכן.
ההגנה תטען שהטיפול היה ממילא פחות יעיל. הספרות אכן מראה ששיעור התוצאות הטובות אחרי טיפול ממיס קרישים נמוך יותר בדיסקציה, אף שהבטיחות דומה. לכן התביעה נשענת לרוב על דוקטרינת אובדן סיכויי החלמה, ולא על הטענה שהשבץ היה נמנע בוודאות.
בנוסף, קיימת מחלוקת על הטיפול המונע העדיף, אבל היא השתנתה. בניסוי TREAT-CAD היו בקבוצת האספירין 8 אחוז שבצים או אירועים חולפים, לעומת 2 אחוז בקבוצת נוגדי הקרישה. עדיין אין הסכמה מלאה, אבל בחירה בטיפול החלש בחולה עם קריש בעורק דורשת הסבר.
דיסקציה של עורק הצוואר אחרי תאונת דרכים או חבלה
דיסקציה לא דורשת חבלה קשה. עד 90 אחוז מהאירועים הטראומטיים שקדמו לדיסקציה היו חבלות קלות או זניחות. הגורמים השכיחים הם מניפולציה כירופרקטית, הרמת משא, פציעות ספורט וצליפת שוט בתאונות דרכים. גם שיעול, עיטוש, הקאה ופעילות גופנית מאומצת נקשרו לדיסקציה.
בחבלות הקשות, מחצית מהמקרים נגרמים מתאונות דרכים. מכיוון שהמחלה שכיחה כגורם לשבץ אצל צעירים, נפגע צעיר עם שבץ אחרי תאונה צריך לבדוק את האפשרות הזו.
נטייה מוקדמת והלכת הגולגולת הדקה
המחקר מתאר נטייה מבנית בדופן העורק, שגורם חיצוני מפעיל. לפי הסקירה, חולשה בסיסית של רקמת החיבור יוצרת את הנטייה, וטראומה זניחה, זיהום או היריון מחוללים את הדיסקציה בפועל.
בדיני הנזיקין זו בדיוק הלכת הגולגולת הדקה. המזיק לוקח את הנפגע כפי שהוא. נטייה קודמת אינה פוטרת אותו מאחריות לנזק שהחבלה הפעילה, ובהיבט המשפטי הטריגר הוא שקובע.
תאונת דרכים ורשלנות באבחון באותו תיק
לפעמים יש שני גורמים לנזק. הדיסקציה נגרמה בתאונה, והשבץ נגרם כי בית החולים לא אבחן אותה. הנזק מהתאונה מפוצה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. החמרה שנגרמה מאיחור באבחון עשויה להיתבע בנפרד מבית החולים, והחלוקה בין הנזקים נקבעת בעזרת מומחים.
טענות בית החולים בתביעה על דיסקציה, וכך עונים להן
בתיקי דיסקציה ההגנה חוזרת על אותן טענות. לכל אחת מהן יש תשובה בספרות הרפואית.
הדיסקציה הייתה ספונטנית
מה טוענים
יותר ממחצית המקרים מוגדרים ספונטניים, וטראומה מזוהה רק בעד 40 אחוז מהם.
מה עונים
גם המקרים הספונטניים מתוארים כשילוב של נטייה וטריגר, וחבלה קלה היא טריגר מוכר. רצף תסמינים שמתחיל סמוך לחבלה מחזק את הקשר הסיבתי.
לנפגע יש נטייה מולדת
מה טוענים
מומחה מטעם הנתבע יצביע על דיספלזיה פיברומוסקולרית, על חולשת רקמת חיבור או על רקע משפחתי.
מה עונים
היסטוריה משפחתית של דיסקציה נדירה מאוד. בקונסורציום CADISP היא נמצאה אצל כאחוז אחד בלבד מבין 1,934 חולים. מבנה שונה של העורקים מסביר נטייה, אבל אינו לבדו סיבה לאירוע הקליני. ובכל מקרה, הלכת הגולגולת הדקה חלה.
התסמינים היו לא ספציפיים
מה טוענים
כאב ראש וכאב צוואר שכיחים מאוד, ואי אפשר לחשוד בדיסקציה בכל מטופל.
מה עונים
לא כל כאב ראש, אבל כאב חדש, עז ופתאומי, במיוחד אחרי חבלה או עם חסר נוירולוגי, מחייב לשלול דיסקציה. כך קובעת הספרות, ולשם כך קיימת בדיקת CT אנגיוגרפיה.
בדיקת ה-CT הייתה תקינה
מה טוענים
המטופל עבר CT של הראש, והבדיקה לא הראתה ממצא.
מה עונים
CT ללא חומר ניגוד אינו מדמה את דופן העורק. בדיקה תקינה כזו אינה שוללת דיסקציה, וההסתמכות עליה היא חלק מהכשל.
גם טיפול בזמן לא היה משנה
מה טוענים
שיעור התוצאות הטובות אחרי טיפול ממיס קרישים נמוך יותר בדיסקציה.
מה עונים
הטיפול בטוח ואסור לעכב אותו. בנוסף, טיפול מונע מוקדם מקטין את הסיכון לשבץ חוזר בשבועות הראשונים. כשהוודאות חסרה, הנפגע זכאי לפיצוי לפי אובדן סיכויי ההחלמה.
הפיצוי בתביעה על דיסקציה של עורק הצוואר שלא אובחנה
החלמה טובה מושגת ב-75%-90% מהמקרים, אבל מחצית מהחולים מדווחים על ירידה באיכות החיים. התוצאה גרועה יותר כשיש שבץ חמור, חסימה מלאה של העורק או דיסקציה בעורק התרדמה. לכן גובה הפיצוי תלוי מאוד בנזק הנוירולוגי בפועל.
ראשי הנזק העיקריים הם הפסד השתכרות בעבר ובעתיד, עזרת צד שלישי, הוצאות שיקום וטיפולים, התאמות דיור וניידות, וכאב וסבל. אצל נפגע צעיר, הפסד ההשתכרות לשנים רבות הוא לרוב הרכיב הגדול ביותר.
דיסקציה בעבודה והמוקש בתביעה מול ביטוח לאומי
מי שמגיש לביטוח לאומי תביעה להכרה בתאונת עבודה צריך לשים לב למוקש. תביעה שנשענת על מועקה או משבר נפשי בעבודה עלולה להיכשל. הסיבה היא שדוקטרינת האירוע החריג מתאימה לשבץ על רקע היצרות או חסימה של כלי דם, ולא לדיסקציה.
לכן כדאי לבחון אם קדם לאירוע מאמץ גופני בעבודה, כמו הרמת משא או תנועה חדה של הצוואר. הרמת משא מופיעה בספרות כאחד הטריגרים השכיחים לדיסקציה.
שאלות ותשובות על דיסקציה של עורק הצוואר ורשלנות רפואית
האם אפשר לתבוע על דיסקציה שלא אובחנה במיון?
כן, כשרופא סביר היה חושד בדיסקציה ומזמין CT אנגיוגרפיה או MRI, והעיכוב גרם לשבץ או החמיר אותו. הבדיקה נעשית על התיק הרפואי המלא, בעזרת מומחה בנוירולוגיה.
האם CT רגיל של הראש מספיק כדי לשלול דיסקציה?
לא. בדיקת CT ללא חומר ניגוד אינה מדמה את דופן העורק. הבדיקות המומלצות הן CT אנגיוגרפיה או MRI עם הדמיית כלי דם.
האם חבלה קלה יכולה לגרום לדיסקציה של עורק הצוואר?
כן. רוב האירועים הטראומטיים שקדמו לדיסקציה היו חבלות קלות, כמו צליפת שוט, הרמת משא או תנועה חדה של הצוואר. גם שיעול, עיטוש והקאה נקשרו לדיסקציה.
האם דיסקציה אחרי טיפול כירופרקטי מקימה עילת תביעה?
מניפולציה בצוואר מופיעה בספרות בין הגורמים השכיחים לדיסקציה, אבל הקשר הסיבתי שנוי במחלוקת. לכן בודקים את הפרטים, האם היו תסמינים לפני הטיפול, האם הטיפול היה מותר במצב הקיים, והאם המטופל קיבל הסבר על הסיכון.
מה ההבדל בין דיסקציה של עורק הצוואר לדיסקציה של אבי העורקים?
דיסקציה של עורק הצוואר היא קרע בעורקים שמזינים את המוח, והסיבוך העיקרי שלה הוא שבץ. דיסקציה של אבי העורקים היא קרע בעורק הראשי בחזה, ומצב חירום מסכן חיים.
מה הסיכויים להחלים אחרי דיסקציה של עורק הצוואר?
החלמה טובה מושגת ב-75 עד 92 אחוז מהמקרים, אבל מחצית מהחולים מדווחים על ירידה באיכות החיים. התוצאה גרועה יותר כשיש שבץ חמור או חסימה מלאה של העורק.
האם דיסקציה של עורק הצוואר יכולה לחזור?
כן, בשיעור של 3 עד 9 אחוז מהמקרים, ורוב החזרות מתרחשות בחודשיים הראשונים. הסיכון גבוה יותר בגיל צעיר, עם רקע משפחתי, עם מחלת רקמת חיבור או עם דיספלזיה פיברומוסקולרית.
אפשר לקבל פיצוי גם על התאונה וגם על איחור באבחון?
בנסיבות מסוימות כן. הנזק מהתאונה מפוצה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, והחמרה שנגרמה מאיחור באבחון עשויה להיתבע בנפרד מבית החולים.
תוך כמה זמן אפשר להגיש תביעת רשלנות רפואית?
ככלל, תקופת ההתיישנות היא שבע שנים מיום הנזק. אצל קטינים המירוץ מתחיל בגיל 18. יש חריגים, ולכן כדאי לבדוק את המקרה מוקדם.
מה צריך כדי לבדוק אם יש תיק?
מכתבי שחרור, סיכומי ביקור במיון ובקהילה, ותוצאות ההדמיה. חשוב במיוחד התיעוד מהביקור הראשון, כי שם נבחן אם הרופא שאל על חבלה ושקל דיסקציה.
המחקרים המרכזיים על דיסקציה של עורק הצוואר
אלה שתי הסקירות המצוטטות ביותר, ומה שחשוב מהן לתביעה.
Keser et al., Cervical Artery Dissections. Etiopathogenesis and Management, Vascular Health and Risk Management, 2022
סקירה של מאיו קליניק. היא מתארת את הדיסקציה כשילוב של נטייה וטריגר, וקובעת שחבלה קלה מספיקה. לפיה אין לעכב טיפול ממיס קרישים בגלל הדיסקציה, ויש לתת טיפול מונע לפחות שלושה חודשים.
Robertson, Cervical Artery Dissections. A Review, Journal of Emergency Medicine, 2016
הסקירה הראשונה בספרות הרפואה הדחופה על דיסקציה. היא קובעת שאסור לפספס את האבחנה, כי טיפול עשוי למנוע החמרה, דיסקציה חוזרת ומוות. זה הסטנדרט שמולו נבחן רופא המיון.