שחרור ממיון לאחר חבלת ראש ללא בדיקת CT עשוי להיחשב רשלנות רפואית כאשר היו בזמן הבדיקה גורמי סיכון שמחייבים הדמיה לפי ההנחיות המקובלות, כמו כלל ה-CT הקנדי (Canadian CT Head Rule) והנחיות NICE הבריטיות. דימום מוחי שלא אובחן בזמן עלול לגרום לנזק נוירולוגי קבוע ואף למוות.
עו״ד אורן בושרי, מ.ר. 29404
בתביעה כזו צריך להוכיח שני דברים.
רשלנות: היה צריך לפעול אחרתהראשון, שרופא סביר היה מבצע CT, משאיר את המטופל להשגחה או בודק אותו שוב לפני השחרור.
קשר סיבתי: האיחור שינה את התוצאההשני, שאבחון מוקדם יותר היה מונע את הנזק או מקטין אותו.
סימני אזהרה שמחייבים בדיקת CT ראש
דימום מוחי לא תמיד מתבטא מיד בירידה בהכרה. גם מטופל ערני ויציב יכול לסבול מפגיעה תוך גולגולתית. לכן נקבעו כללי החלטה שמגדירים מתי יש לבצע CT ראש לאחר חבלה. הנתונים הבאים מצדיקים הדמיה גם אצל מטופל בהכרה מלאה.
- גיל 65 ומעלה.
- הקאות חוזרות.
- אובדן זיכרון סביב האירוע.
- מנגנון פגיעה מסוכן, למשל נפילה מגובה של כמטר ומעלה או מחמש מדרגות.
- מטופל שנוטל נוגדי קרישה ונחבל בראש צריך לעבור CT תוך 8 שעות, גם כשאין לו סימן אזהרה נוסף. לפי הנחיות NICE.
מתי שחרור ממיון לאחר חבלת ראש נחשב רשלני?
לא כל חבלת ראש מחייבת CT ולא כל שחרור שגוי מהמיון מסוכן. השאלה היא האם בזמן הבדיקה היו נתונים שהצריכו בירור נוסף, השגחה או הדמיה.
מתי שחרור ממיון ללא CT עלול להיחשב לרשלנות רפואית?
לאחר חבלת ראש, הצוות במיון צריך להעריך את מכלול גורמי הסיכון ולהחליט אם נדרשת בדיקת CT, השגחה או בדיקה חוזרת. שחרור ללא CT עלול להיות רשלני כאשר הנתונים הקליניים הצדיקו הדמיה לפי כללי החלטה רפואיים מקובלים, או כאשר היה צורך בהשגחה נוספת לפני השחרור.
לצד עצם אי ביצוע ה-CT, הרשלנות עשויה להתבטא גם במחדלים נלווים:
- תלונות נוירולוגיות שלא תועדו או שלא זכו להתייחסות מספקת.
- שחרור לאחר פרק השגחה קצר מדי ביחס למצב הקליני.
- אי התייעצות עם נוירולוג או נוירוכירורג כאשר הייתה לכך הצדקה.
- היעדר הנחיות ברורות לחזרה למיון במקרה של החמרה.
השאלה המשפטית המרכזית היא האם רופא סביר, לנוכח התסמינים, מנגנון הפגיעה וגורמי הסיכון, היה צריך לחשוד בפגיעה תוך-גולגולתית ולבצע בירור נוסף לפני השחרור.
לא כל חבלת ראש מחייבת CT. כללי החלטה כמו כלל ה-CT הקנדי והנחיות NICE נועדו לזהות מטופלים בסיכון לפגיעה תוך-גולגולתית, ובמקביל להימנע מבדיקות מיותרות. לקריאה נוספת, הנחיות NICE לטיפול בחבלת ראש (NG232) ומחקר על שימוש בכללי החלטה לביצוע CT לאחר חבלת ראש קלה.
מה עושים אם דימום מוחי התגלה רק בהמשך?
כאשר דימום מוחי מתגלה רק לאחר השחרור, צריך לחזור לביקור הראשון במיון ולבחון מה היה ידוע באותו זמן. יש לבדוק אם כבר אז היו תסמינים או גורמי סיכון שהצדיקו CT, השגחה ממושכת יותר או בדיקה חוזרת.
חשוב במיוחד להשוות בין התיעוד בביקור הראשון לבין הממצאים שהתגלו בהמשך: מתי הופיעו הסימנים הנוירולוגיים, האם חלה החמרה הדרגתית, והאם ניתן היה לזהות את הסיכון מוקדם יותר.
קראו עוד על רשלנות רפואית בחדר מיון .
השגחה קצרה מדי והדרכת שחרור לקויה
גם כאשר אין אינדיקציה מיידית לביצוע CT, יש מצבים שבהם נדרשים השגחה, בדיקה חוזרת והערכת מצב לפני השחרור.
לפני שחרור לאחר חבלת ראש, יש להסביר למטופל מתי עליו לחזור מיד למיון:
- הקאות חוזרות.
- בלבול, ישנוניות או שינוי בהתנהגות.
- החמרה בכאב הראש.
- קושי בהליכה או ביציבה.
- חולשה, קושי בדיבור או ירידה בהכרה.
אם לא ניתנו הנחיות ברורות, המטופל או בני משפחתו עלולים שלא לזהות בזמן סימנים של הידרדרות נוירולוגית.
לכן, במקרים המתאימים, הרשלנות עשויה להתבטא לא רק באי ביצוע CT אלא גם בהשגחה קצרה מדי או בהדרכת שחרור חסרה.
איחור בניתוח לניקוז דימום מוחי
גם לאחר שמאבחנים את הדימום, עלולה להתרחש רשלנות בטיפול עצמו. אם נדרש ניקוז דחוף של הדם, הפחתת לחץ תוך גולגולתי או העברה למחלקה נוירוכירורגית, עיכוב בהחלטה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך.
מדללי דם ודימום מוחי
מטופלים שנוטלים מדללי דם נמצאים בסיכון מוגבר לדימום לאחר חבלת ראש. במקרים כאלה, הרשלנות עשויה להתבטא לא רק בעצם השחרור, אלא גם באי בדיקת מדדי קרישה, אי הערכת הסיכון ואי מתן הנחיות ברורות להשגחה.
מה הנזק שעלול להיגרם לאחר דימום מוחי?
חומרת הנזק תלויה במיקום הדימום, בגודלו ובמשך האיחור בטיפול. הפגיעה עלולה לכלול:
- חולשה או שיתוק בגפיים.
- הפרעה בדיבור.
- פגיעה בזיכרון ובריכוז.
- שינויי התנהגות.
- אפילפסיה.
- כאבי ראש כרוניים.
שחרור ממיון ללא CT לאחר נפילה מגובה, שהסתיים בפיצוי של 200,000 ש״ח
ציר האירועים
ק׳, בן 61, נפל מסולם ונחבל בראשו.
נקבעה אבחנה של חבלת ראש קהה בלבד.
שוחרר לביתו כעבור פחות משעתיים, בלי בדיקת CT ראש ובלי שנבדק שוב לפני השחרור. ק׳ היה אמנם מתחת לגיל 65, אך נפילה מסולם נחשבת מנגנון פגיעה מסוכן לפי כלל ה-CT הקנדי. לכן, יחד עם סימני החבלה בראשו, הייתה הצדקה לבצע הדמיה כבר בביקור הראשון.
באותו הערב החל להתבלבל ולהקיא, ולמחרת התקשה לעמוד על רגליו.
רק יומיים לאחר הנפילה אובחן דימום תוך גולגולתי. כתוצאה מהאיחור נותר ק׳ עם כאבי ראש כרוניים.
חוות דעת המומחה הרפואי
מתוך חוות דעת המומחה הרפואי מטעם משרדנושחרור החולה לאחר פחות משעתיים של השגחה הינו רשלני. החולה נשלח לביתו ללא דימות, ללא בדיקה רפואית עם השחרור וללא הדרכה סיעודית.
התוצאה
מה בתי החולים טוענים בתביעות על איחור באבחון דימום מוחי?
בתביעות על החמצת דימום מוחי, בתי חולים כמעט תמיד יטענו שהנזק לא נגרם בגלל האיחור. זו טענת ההגנה המרכזית.
בדרך כלל הטענות יחזרו על שלושה קווים עיקריים. מהם ומה נשיב?:
טענה 1
"הנזק היה בלתי נמנע והתוצאה לא הייתה משתנה"
בית החולים יטען כי גם בדיקת CT מוקדמת לא הייתה משנה את התוצאה. לשיטתו, הדימום היה מסיבי מדי, ולכן אין קשר סיבתי בין האיחור לבין הנזק הנוירולוגי.
"הנזק המוחי היה מתרחש בכל מקרה, ללא קשר למועד הטיפול."
קשר סיבתי אינו בהכרח שאלה של הכול או כלום. גם כאשר לא ניתן להוכיח שאבחון מוקדם היה מונע את הנזק לחלוטין, יש לבחון אם הוא היה עשוי להקטין את היקפו, למנוע הידרדרות נוספת או לשפר את סיכויי ההחלמה. לכן המומחה הרפואי צריך לבחון את סוג הדימום, גודלו, מיקומו, קצב התפתחותו וציר הזמן של ההידרדרות, ולא להסתפק בהנחה כללית שהתוצאה הייתה זהה בכל מקרה.
טענה 2
"המטופל שוחרר כשהוא יציב ובהכרה מלאה"
ההגנה תציג מדדים תקינים ותטען כי המטופל הלך, דיבר ותקשר כרגיל. מכאן היא תנסה להסיק שלא הייתה סיבה להשאירו להשגחה או לבצע CT.
בדיקה נוירולוגית תקינה או GCS 15 בזמן השחרור אינם שוללים לחלוטין פגיעה תוך-גולגולתית. מטופל יכול להיות ערני ומתפקד בשלב מוקדם, אף שקיימת פגיעה שטרם גרמה להידרדרות ברורה. לכן השאלה אינה רק כיצד נראה המטופל ברגע השחרור, אלא האם היו גורמי סיכון כגון כאב ראש משמעותי, הקאות, הפרעת זיכרון, מנגנון פגיעה מסוכן, גיל מתקדם, הפרעת קרישה או טיפול בנוגדי קרישה, שהצדיקו CT, השגחה או בירור נוסף.
טענה 3
"מדובר בחבלת ראש קלה שלא הצדיקה דימות"
הצוות הרפואי עשוי לטעון כי מנגנון הפגיעה והתלונות סווגו כקלים, ולכן שחרור ללא CT תאם, לשיטתו, את הפרקטיקה הרפואית המקובלת.
גם חבלת ראש שמוגדרת "קלה" אינה פוטרת מהערכת סיכון מסודרת. השאלה המשפטית המרכזית היא מה היה בפני הצוות בזמן אמת: האם היו סימנים או גורמי סיכון שהיו צריכים להביא את הרופא לשקול CT, השגחה או בירור נוסף. בין היתר יש לבחון כאב ראש משמעותי, הקאות, בלבול, אמנזיה, פרכוס, חסר נוירולוגי, מנגנון פגיעה מסוכן, גיל מתקדם והפרעת קרישה. לכן עצם הכותרת "חבלת ראש קלה" אינה מכריעה אם השחרור ללא הדמיה היה סביר.
עו״ד אורן בושרי
איך נקבע גובה הפיצוי לאחר דימום מוחי?
אין סכום קבוע לפיצוי. גובה הפיצוי תלוי בנכות שנשארה ובהשפעה שלה על החיים. את הנכות שממילא הייתה נשארת גם בלי החמצה ״מנכים״. בין היתר נבדקים:
- אובדן כושר עבודה.
- צורך בעזרת צד שלישי.
- הוצאות רפואיות ושיקום.
- התאמות דיור.
- כאב וסבל.
- פגיעה באיכות החיים.
בתביעות אלה חשוב גם להפריד בין הנזק שהיה צפוי להיגרם מהדימום עצמו לבין הנזק שנוסף בגלל האיחור באבחון או בטיפול.
לסיכום
בתביעה על דימום מוחי צריך לענות על שתי שאלות נפרדות.
ראשית, האם הצוות היה צריך לחשוד בדימום מוקדם יותר. שנית, האם אבחון או טיפול מוקדמים יותר היו משנים את התוצאה. התשובות נמצאות בדרך כלל ברשומות חדר המיון, בבדיקות ההדמיה, במדדי ההכרה ובציר הזמן עד ההידרדרות.
שוחררתם מהמיון ולאחר מכן התגלה דימום מוחי?
שאלות ותשובות על רשלנות רפואית באבחון דימום מוחי
השאלות הבאות עוסקות במקרים שבהם דימום מוחי אובחן באיחור, לאחר שחרור מהמיון או לאחר שלא בוצעה בדיקת CT בזמן.
האם כל טעות באבחון היא רשלנות רפואית?
לא. רופא אינו נדרש לאבחן נכון בכל מקרה.
השאלה היא אם רופא סביר, עם הנתונים שהיו לפניו באותו רגע, היה מבצע CT, משאיר להשגחה או בודק שוב.
בית המשפט בוחן את ההחלטה לפי מה שהיה ידוע אז, ולא לפי מה שהתברר בדיעבד.
האם אפשר לתבוע אם המטופל ביקש להשתחרר מהמיון על דעת עצמו?
במקרים מסוימים כן. כשמטופל מבקש להשתחרר בניגוד להמלצה, על הצוות להסביר לו את הסיכון ולתעד את ההסבר.
אם הסיכון לא הוסבר, או שלא הוצע לו CT לפני שעזב, ייתכן שקיימת אחריות.
מנגד, בית המשפט עשוי להפחית את הפיצוי בגלל אשם תורם של המטופל.
האם דימום מוחי יכול להתפתח לאחר שחרור מהמיון?
כן. בחלק מהמקרים הדימום מתפתח או מחמיר בהדרגה. ההידרדרות יכולה להופיע רק לאחר מספר שעות.
לכן חשוב לבדוק אם השחרור היה מוקדם מדי. יש לבחון גם אם ניתנו הוראות ברורות לחזרה למיון.
תוך כמה זמן אפשר להגיש תביעה על איחור באבחון דימום מוחי?
תקופת ההתיישנות בתביעת רשלנות רפואית היא שבע שנים, ובדרך כלל היא נמנית מיום הנזק.
כאשר הנפגע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הרשלנות, המרוץ מתחיל מהיום שבו נודע לו עליה, אך לא יותר מעשר שנים מיום האירוע. אצל קטין, ההתיישנות מתחילה רק בגיל 18.
גם כשיש זמן, כדאי לא לחכות, כי איסוף הרשומות מהמיון מתארך עם השנים.
איך מוכיחים שאבחון מוקדם יותר היה משנה את התוצאה?
לא מספיק להראות שהייתה טעות באבחון. צריך לבדוק מה היה קורה ללא האיחור.
המומחה בוחן את סוג הדימום, גודלו, קצב ההחמרה ומועד ההדמיה.
לאחר מכן הוא בודק אם טיפול מוקדם יותר היה יכול למנוע חלק מהנזק או לשפר את סיכויי ההחלמה.
אילו מסמכים כדאי להעביר לבדיקת תביעה?
רצוי להתחיל מסיכום הביקור הראשון במיון ומכתב השחרור.
חשוב לצרף גם בדיקות CT, פענוחים, רשומות אשפוז וכל מסמך שמתעד את ההידרדרות.
בתיק כזה ציר הזמן חשוב במיוחד. הוא מאפשר לבדוק מתי הופיעו סימני האזהרה ומתי ניתן הטיפול.
האם ניתן להגיש תביעה במקרה של פטירה ללא נתיחה לאחר המוות?
היעדר נתיחה אינו מונע בהכרח הגשת תביעה.
ניתן לבחון את סיבת המוות בעזרת הרשומות הרפואיות, בדיקות המעבדה, ההדמיות והאירועים שתועדו לפני הפטירה.
במקרים מתאימים נדרשת חוות דעת של מומחה רפואי כדי לבחון את הקשר בין האיחור לבין התוצאה.