ביטוח תאונות אישיות הוא כר פורה להשתלחות במבוטחים. אין פוליסה אחידה מחייבת וכל חברה עושה בה כרצונה. חברות הביטוח נאחזות ב״אותיות קטנות״ החבויות היטב בפוליסה. כיצד נתמודד עמן?

שברים

בביטוח תאונות אישיות קבוע מנגנון פיצוי חד פעמי בגין שבר, הניתן בהתאם לאיבר בו הוא מצוי. הבעיה היא עם שבר שלא נראה בצילום רנטגן, CT או MRI אלא במיפוי עצמות בלבד. אז, טוענות חברות הביטוח, ממצאי בדיקת מיפוי עצמות אינה הוכחה לקיומם של שברים. האמנם? הסעיף מנוסח כך בדר״כ: "פגיעה בשלמות העצם, עם או בלי שינוי בצורתה המקורית, למעט שבר הנגרם מעצמו. הפגיעה תוכח בצילום רנטגן, CT או MRI בלבד".

בסוגייה זו הכריע ביהמ״ש בהרצליה אבל עדיין ממשיכות חב' הביטוח להעלות את הטענה כדי לא לשלם. נקבע כי די במיפוי כדי לקבוע כי השברים הוכחו. הנימוק? הפוליסה אינה קובעת כי על המבוטח להביא לה את הצילום עצמו, אלא רק כי השבר הוכח באמצעות צילום. זאת אומרת שאם רופא קבע במסמך רפואי כי נצפה בצילום שבר בצלעות, די בכך.  נקבע שאין צורך להטריח את המבוטח להביא הצילומים עצמם. נקבע שהדרישה בפוליסה היא דרישה מכבידה ובלתי סבירה שיש בה כדי לרוקנה מתוכן כי אין למבוטח אפשרות "לבחור" בזמן אמת לאחר התאונה אילו בדיקות יערכו לו. במילים אחרות: רק הרופא יכול לקבוע ההדמייה הדרושה לאבחנה ולמבוטח אין יכולת להכתיב לרופא אילו בדיקות לערוך.

ביטוח תאונות אישיות שברים

ביטוח תאונות אישיות

אורן בושרי, עו"ד

נכות צמיתה

נכות צמיתה בביטוח תאונות אישיות, אף היא מקבלת הגדרה שונה. כך למשל חברות הביטוח בביטוח תאונות אישיות מבקשות לשלם פיצוי עבור נכות צמיתה לפי התאמה. הדף הראשון קובע שקיים כיסוי לנכויות של, נניח, 400,000 ש״ח, אבל בעמ׳ פנימי של הפוליסה חבוי סעיף מאיין לפעמים מובלט ולפעמים לא. הסעיף אומר שאם הנכות היא בכתף למשל, או ביד או באוזן, הסכום המלא יהיה 200,000 ולא 400,000 ש"ח. כך, מבוטח עם 10% נכות יקבל מחצית מה-10%. האם זה צודק? הנוסחה האמורה גורמת לכך שחברת הביטוח מפחיתה באופן משמעותי את אחוזי הנכות. אין אחידות בפסיקה, וגם קשה להשוות כי הפוליסות משתנות. ״הראל״ מתפארת בכך שהמפקחת אישרה את הפוליסה שלה. מה לגבי אחרות? 

עצה כללית מס׳ 1: להפנות לתקנות המפקח על הביטוח

 

ניתן להפנות לתקנות המפקח על הביטוח. המפקח דחה את טענת חברת ״כלל״ בעבר, שטבלת הנכויות בפוליסה שלה קבעה שיעורי נכות נמוכים יותר מאלה המוענקים על ידי הביטוח הלאומי. להנחיות המפקח על הביטוח יש תוקף מחייב. 

 

 עצה כללית מס׳ 2: לטעון לפרשנות לטובת המבוטח

 

ניתן אף להפנות לרע"א 10641/05 הפניקס נ' חביב אסולין וניתן גם לטעון לפרשנות פוליסה לטובת מבוטח והגשמת ציפייתו הסבירה של המבוטח. 

 

 עצה כללית מס׳ 3: לטעון לעדיפות למסמכי עריכת הביטוח

 

לטעון להיות חוק חוזה ביטוח צרכני במהותו ולהפנות לע"א 1806/05 הראל נ' דוד אמיתי ז"ל. גם בפסק דין אביעד נגד מנורה נדחתה פרשנות חברות הביטוח ונקבע כי לא היה כל אזכור מקדים או רמיזה בפוליסות לעניין ביצוע ה"התאמה".

עצה כללית מס׳ 4: להפנות לתמליל שיחות

״חריג בפוליסה״ היא טענה חביבה במיוחד על חברות הביטוח בביטוח תאונות אישיות. הטענה היא כי בפוליסה מובלט סייג, שחור על גבי לבן, מודגש, ועל כן הן לכאורה פטורות מתשלום. הסייג עלול להיות מהותי. חברת ביטוח אחת יכולה להחריג נהיגה ברכב דו גלגלי וחברת ביטוח אחרת תחריג מוות מהתקף לב. אין הגבלה של המחוקק על יכולתה של חברת הביטוח לקבוע חריג.

פתרונות? אם חוזה הביטוח שנכרת טלפונית כדאי לדרוש את התמליל של שיחת ההצטרפות. אם החריג לא אוזכר בשיחה, התביעה תתקבל. גם הימנעות חברת הביטוח מלהציג תמלול של שיחה זו, למרות שהציגה תמלולי שיחות אחרות, פועלת לחובתה. בת.א. 20646-01-10 נקבע שהפוליסה שהונפקה למנוח היתה שונה ממה שהובטח, מבלי שנציגי חברת הביטוח יעמדו על ההבדלים. התביעה כמובן התקבלה.

 

 

 

 


ביטוח סיעודי

מבוטח בביטוח סיעודי זכאי לתגמולי ביטוח בסך כמה אלפי שקלים לחודש. אבל גם ההגדרה הפשוטה הזו זוכה למטר של פרשנויות באין תשלום.

No votes yet.
Please wait...