ביטוח תאונות אישיות הוא כר פורה להשתלחות במבוטחים. אין פוליסה אחידה מחייבת וכל חברה עושה בה כרצונה. חברות הביטוח נאחזות ב״אותיות קטנות״ החבויות היטב בפוליסה. כיצד נתמודד עמן?

שברים

שברים בפוליסות מעניקים פיצוי חד פעמי. בביטוח תאונות אישיות קבוע מנגנון פיצוי חד פעמי בגין שבר, הניתן בהתאם לאיבר בו הוא מצוי.

שבר במיפוי עצמות

הבעיה היא עם שבר שלא נראה בצילום רנטגן, CT או MRI אלא במיפוי עצמות בלבד. בהדמיה בדרך זו, טוענות חברות הביטוח, אין הוכחה לקיומם של שברים.  הסעיף בפוליסה מנוסח כך בדר״כ: "פגיעה בשלמות העצם, עם או בלי שינוי בצורתה המקורית, למעט שבר הנגרם מעצמו. הפגיעה תוכח בצילום רנטגן, CT או MRI בלבד".

בסוגייה זו הכריע בהמ״ש בהרצליה. נקבע כי די במיפוי כדי לקבוע כי השברים הוכחו. הנימוק? הפוליסה אינה קובעת כי על המבוטח להמציא את הצילום עצמו, אלא רק כי השבר הוכח באמצעות צילום. נקבע שהדרישה בפוליסה היא דרישה מכבידה ובלתי סבירה שיש בה כדי לרוקנה מתוכן. ראה את פסק הדין כאן: http://www.psika.net/426537-6272.html

כללי עשה ואל תעשה

תקנות המפקח על הביטוח

ניתן להפנות לתקנות המפקח על הביטוח. המפקח דחה את טענת חברת ״כלל״ בעבר, שטבלת הנכויות בפוליסה שלה קבעה שיעורי נכות נמוכים יותר מאלה המוענקים על ידי הביטוח הלאומי. להנחיות המפקח על הביטוח יש תוקף מחייב.

לטעון לפרשנות כנגד המנסח

ניתן אף להפנות לרע"א 10641/05 הפניקס נ' חביב אסולין וניתן גם לטעון לפרשנות פוליסה לטובת מבוטח והגשמת ציפייתו הסבירה של המבוטח.

להפנות למסמכי עריכת הביטוח

לטעון להיות חוק חוזה ביטוח צרכני במהותו ולהפנות לע"א 1806/05 הראל נ' דוד אמיתי ז"ל. גם בפסק דין אביעד נגד מנורה נדחתה פרשנות חברות הביטוח ונקבע כי לא היה כל אזכור מקדים או רמיזה בפוליסות לעניין ביצוע ה"התאמה".

לבקש תמליל שיחות

"חריג בפוליסה״ היא טענה חביבה במיוח. הטענה היא כי בפוליסה מובלט סייג, שחור על גבי לבן. חברת ביטוח אחת יכולה להחריג נהיגה ברכב דו גלגלי וחברת ביטוח אחרת תחריג מוות מהתקף לב. אין הגבלה של המחוקק על יכולתה של חברת הביטוח לקבוע חריג כמו ברכב. פתרונות? אם חוזה הביטוח נכרת טלפונית כדאי לדרוש את התמליל של שיחת ההצטרפות. אם החריג לא אוזכר בשיחה, התביעה תתקבל. גם הימנעות חברת הביטוח מלהציג תמליל, פועלת לחובתה (ת.א. 20646-01-10)

נכות צמיתה

נכות צמיתה מחביאה בפוליסה פיצוי לפי התאמה. הדף הראשון קובע שקיים כיסוי לנכויות של, נניח, 400,000 ש״ח, אבל בעמ׳ פנימי של הפוליסה חבוי סעיף מאיין לפעמים מובלט ולפעמים לא. הסעיף אומר שאם הנכות היא בכתף למשל, או ביד או בזרת, הסכום המלא יהיה 200,000 ולא 400,000 ש"ח. כך, מבוטח עם 10% נכות יקבל מחצית מה-10%. האם זה צודק? אין אחידות בפסיקה, וגם אם קיימת פסיקה, קשה לומר כי הפוליסות משתנות. ״הראל״ מתפארת בכך שהמפקחת אישרה את הפוליסה שלה. מה לגבי אחרות? 

ביטוח סיעודי

מבוטח בביטוח סיעודי זכאי לתגמולי ביטוח בסך כמה אלפי שקלים לחודש. אבל גם ההגדרה הפשוטה הזו זוכה למטר של פרשנויות באין תשלום. על תביעות סיעוד ראה כאן. 

תאונות אישיות

ביטוח תאונות אישיות

אורן בושרי, עו"ד
No votes yet.
Please wait...