תביעת סיעוד

ביטוח סיעודי הוא סיפור חוזר ונשנה. מבוטח משלם פרמיה כל חייו ובערוב ימיו הוא אינו מצליח לממש את השקעתו. הוא פונה לחברת הביטוח, בדר״כ ״הראל״ (״דקלה״ לשעבר) או ״מגדל״, לתשלום גמלה רטרואקטיבית והיא מפנה אדם לבדיקת תפקוד.

האדם (חוקר) מתרשם ואומר ״אוף דה רקורד אין סיבה שהבקשה לא תאושר״. אח״כ יתקבל מכתב מרגיז לפיו "המבוטח אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח". 

עמוד זה מתרכז בתביעות נגד חברות ביטוח. לתביעת סיעוד מביטוח לאומי ראה כאן

תביעת סיעוד שנדחתה

הפתרון? להפסיק להתכתב. הניסיון מלמד שכדאי להגיש תביעה. מדוע? כי בבית המשפט נמצא שופטים שייטו לפרש את הגדרות חוזה הביטוח לטובת המבוטחים. לפחות בדר"כ.

המחלוקות רבותהדוגמא הטובה ביותר להמחיש את ההבדל בין השקפת התביעה להגנה היא באכילה. מה באשר לאדם שיכול להכין לעצמו פרוסת לחם, או לאכול מאריזה מוכנה, אבל לא לא לבשל? ע״פ ביהמ״ש (תיק של משרדנו – 64115-06-16) אין זו הגדרה המכבדת את כבוד האדם, וודאי לא במודעות שיש היום לאוכל מתועש ומעובד. 

האם חובה לצרף חוות דעת לתביעת סיעוד?

תביעות בעניין רפואי מחייבות צירוף חוות דעת רפואית. כאן, חוות דעת רפואית של גריאטר אינה הכרחית כי היא לא עניין "רפואי" אלא "תפקודי". עלותה, אם רצונית, בין 3,000 שקלים לסך של 5,000 שקלים לפני מע"מ. 

שכר טרחה בתביעת סיעוד

שכר טרחת עורך דין מחושב בדר״כ על בסיס הצלחה, בשיעור שנע בין 15 ל-20 אחוזים בצירוף מע"מ. ככל שקיימות תהיות ביחס למצב הסיעודי, יתבקש תשלום של 5,000 ש״ח +מע״מ כבסיס. האגרה: 1.25% מהסכום הנתבע.

השגחה/ עיקר המחלוקת

פעמים רבות טוענות חברות ביטוח כי המבוטח מסוגל לבצע את הפעולה עצמאית וזה שהוא נדרש לנוכחות אדם לידו אינה רלבנטית. האמנם? השופט שקד מביהמ״ש השלום בהרצליה הכריע בסוגיה זו לטובת המבוטח. נקבע כי אם מבוטח לא יכול לגרוב גרביים ולנעול נעליים, אלא בהשגחה צמודה, אין הוא מסוגל לבצע את הפעולה. 

קשישים

בקשישים, כדאי לשקול הגשת בקשה לגביית עדות מוקדמת. הקדמת מועד הדיון נדרשת כדי להעיד תובע שנוטה למות. הוראת תקנה 171(א) לתקנות, מסמיכה את בית המשפט לגבות עדות מוקדמת ולבית המשפט שיקול דעת נרחב בהחלת הוראות תקנה זו. אם הקשיש נמצא בסכנת חיים וקיים חשש אמיתי כי ילך לעולמו חו"ח בטרם תישמע עדותו בבית המשפט ניתן לעשות שימוש בתקנה כדי להבטיח את גביית עדותו.

אוטיזם

מבטחות בביטוח סיעודי חוזרות ודוחות גם תיקי אוטיזם אבל שם ניתן לנסות להעלות טענה של תשישות נפש.

תביעת סיעוד לאחר פטירה

תביעת סיעוד לאחר פטירה אפשרית. הבעיה הטמונה בה, קשורה אך ורק ביכולת להוכיח את המצב הסיעודי. אם המצב הסיעודי נלמד מהחומר הרפואי, הבעיה באה על פתרונה.  

ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי

אורן בושרי, עו"ד

מה נדרש להוכיח בתביעת סיעוד? 3 פעולות מתוך 6

פעולות היומיום, לקוחות מאנגלית – ADL – Activities of Daily Living הן פעולות הנבחנות על ידי הביטוח להערכת עצמאות תפקודית של המבוטח כלפי עצמו לצד חוסר תלות בזולת. רוב פוליסות הביטוח דורשות אי תפקודיות בשלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לקום, להתלבש, להתרחץ, להתנייד, לאכול ולשלוט בסוגרים. תשישות נפש תזכה אף היא. 

רחצה – היכולת להתקלח לבד, כולל כניסה ויציאה למקלחת/ אמבטיה. 

אדם עם פגיעה בגב, שלא יכול להתכופף ולסבן רגליו אבל את חלקי הגוף העליונים הוא מצליח לרחוץ, אינו עונה להגדרה ״סיעודי״ מבחינת חב׳ הביטוח. מבחינת ביהמ״ש הוא סיעודי כי את רגליו הוא אינו רוחץ. 

לבישה – היכולת להתפשט / להתלבש – ללא סיוע של אדם אחר. של כל פריטי הלבוש. אי אפשר לצפות ממבוטח להסתפק בלבוש חלק עליון ולוותר על מכנסיים, גרביים ונעליים.

שתייה / אכילה – היכולת לאכול ולבשל בכוחות עצמו.

שליטה על סוגרים – מידת השליטה על הסוגרים. קטטר למשל. 

ניידות – היכולת להתהלך באופן עצמאי, קביים / מקל הליכה / הליכון יחשב כעצמאי. באמצעות כיסא גלגלים / מרותק למיטה יחשב כחסר ניידות.

No votes yet.
Please wait...