תביעה – ביטוח סיעודי

1. התובע, יליד 15/9/36 יהא מיוצג בתביעה זו ע"י ב"כ עו"ד אורן בושרי והוא בוחר במענו של זה כמענו לצורך המצאת כתבי בית דין.

2. הנתבעת, "דקלה" חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת או "החברה"), הנה חברת ביטוח הפועלת כדין בישראל. כתובתה כרשום מעלה והיא אשר ביטחה את התובע, בפוליסת ביטוח הנקראת "סיעודי מושלם פלוס". כבר בעמוד הראשון לפוליסה מחמיאה ומכנה עצמה "הכיסוי הסיעודי הטוב ביותר לכל המשפחה".

3. תביעה זו לפיצוי הינה ע"פ פוליסת ביטוח סיעודי. התובע חתם על הצעה לפוליסת בטוח מסוג "סיעודי מושלם פלוס" אותה משווקת הנתבעת ואשר מספרה אינו ידוע לתובע (להלן: "הפוליסה").

***עותק הפוליסה מצ"ב לכתב התביעה כנספח 1 ומהווה חלק בלתי נפרד ממנו.
4. הנתבעת קיבלה את התובע כמבוטח בפוליסה על פי תנאי ההצעה המפורטים בה ואילו התובע, כמתחייב, נשא בדמי ביטוח משך 13 שנה, מאז הצטרפותו אליה, בשנת 1999.

5. בין יתר הכיסויים הכלולים בפוליסה, מכסה הפוליסה באופן מלא מצב בריאות ירוד (סעיף 3.1 לפוליסה), אשר תואם את המצב הבריאותי הירוד של התובע, כפי שזה יפורט להלן, ואשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך הפעולות המוגדרות בפוליסה.

6. התובע נפגע בתאונת נפילה באוסטרליה ביום 28/9/11 בעטיה נגרמו לו שברים: שבר דחוס בחוליה בגובה 11 T, ושבר בעצם האולנה משמאל.  כ"כ, ממצאי הדמיה נוספים מצביעים על שינויים ניווניים קשים בעמ"ש צווארי.

בנוסף, סובל התובע ממכאובים שונים ומשונים, חלקם בשל גילו המופלג, כאמור בהערכה הגריאטרית המצורפת והוא מטופל טיפול תרופתי קבוע ב-: אמריל, גנואט, בויטקס, אינסולין, לנטוס + אפידרה, טריטס, אלטרול, אלטרוקסין ועוד.

ההערכה הגריאטרית האחרונה שנערכה לו ביום 2/11/11 מיטיבה לתאר את חוסר התפקודיות של התובע הכל כדלקמן:

"ביום רוב הזמן חולה יושב בכיסא, מסוגל לבצע מספר צעדים עם מקל ולאחרונה החל להשתמש בהליכון בהגבלה עקב חוסר יכולת להשתמש במלואו התנועות ביד שמאל, עקב חוסר יכולת להגיע בזמן לשירותים, החל להעזר במוצרי ספיגה ברוב השעות ביממה, זקוק לעזרה ברוב פעולות יומיומיות כולל רחצה, הלבשה של חלק גוף תחתון ועליון, ניידות ושירותים".
***דו"ח הערכה גריאטרית, מצ"ב לכתב התביעה כנספח 2 ומהווה חלק בלתי נפרד ממנו.

***גליון חדר מיון מבי"ח  "The Alfred" מצ"ב לכתב התביעה כנספח 3 ומהווה חלק בלתי נפרד ממנו.

7. נכון ליום הגשת כתב התביעה, מצבו הרפואי של התובע איננו משתפר ואף מחמיר.

8. התובע פנה לנתבעת בדרישה לפצותו כמפורט בפוליסה אך הנתבעת השיבה במכתבה מיום 26/2/11, למכתבו של התובע, כי היא דוחה את דרישתו וכי התובע אינו עונה על הגדרת מצב סיעודי כמפורט בפוליסה.

9. התובע יטען כי הנתבעת מנועה להעלות טענה הגנה אחרות מלבד טענת ההגנה שהועלתה במכתבה דלעיל.

***מכתב תשובתה של הנתבעת מצ"ב לכתב התביעה כנספח 4 ומהווה חלק בלתי נפרד מכתב תביעה זה.

10. התובע יטען כי המצב הרפואי שתואר לעיל, כמו גם הערכת המוסד לביטוח לאומי המפרטת את ממצאי הערכת התלות מלמדים, כי טענתה של הנתבעת הופרכה.

11. התובע יטען כי לאור מצבו הרפואי, חייבת הנתבעת לפעול בהתאם לפוליסה, ולשלם לתובע מדי חודש בחודשו סך של 3,552 ₪ החל מיום 28/9/11, עד למועד הגשת כתב תביעה זה משך 5 חודשים.

12. מחדלה של הנתבעת לקיים את התחייבותה על פי הפוליסה גרמה לתובע נזק רב, הן גופני, הן נפשי והן כספי.

13. עוד יטען הנתבע כי התנערותה של הנתבעת מתשלום לפי התחייבויותיה בפוליסה ראויה לחיובה בגין ריבית חריגה מיוחדת כהגדרתה בחוק חוזה ביטוח. התובע שילם כפסים רבים משך תקופה ארוכה והוא היה סמוך ובטוח כי חברת הביטוח תעמוד לצדו בעת קרות מקרה הביטוח ולא תתנער מאחריות כמעשה הנתבעת. משכך, בית המשפט הנכבד יתבקש לפסוק כנגד הנתבעת פיצויים עונשיים, מתוך מטרה להרתיע את הנתבעת לבל תשוב ותנהג בדרך זו בעתיד.

14. כל טענות התובע בכתב תביעה זה נטענות לחלופין ו/או במצטבר לפי הדבק הדברים וטובת עניינו של התובע.

15. אין באמור בכתב תביעה זה ו/או בהגשתו לבית המשפט כדי לגרוע מזכויות התובע בעתיד, לתבוע כל חוב ו/או סעד, שלא נתבע בכתב תביעה זה, לרבות בתקופות הסיעודיות שלאחר מועד הגשת כתב תביעה זה. התובע עותר בכתב תביעה זה לפיצול סעדיו הגם שאין צידוק משפטי לכך.

16. לבית המשפט הנכבד הסמכות לדון בתביעה, בין היתר, לאור מקום עסקה של הנתבעת ולאור סכום התביעה.

17. אשר על כן, מתבקש בית המשפט הנכבד לזמן את הנתבעת לדין ולחייבה לשלם לתובע סך של 17,760 ₪ אשר ישא הפרשי ריבית והצמדה החל מיום הגשת התביעה ועד התשלום הפועל וכן כל סכום שיפסוק בית המשפט כפיצוי עונשי, וכן הוצאות המשפט, לרבות החזר עבור חוות הדעת הרפואית ושכ"ט עו"ד בתוספת מע"מ.

18. עוד מתבקש ביהמ"ש הנכבד ליתן סעד הצהרתי לתובע בכך שיורה לנתבעת להמשיך ולשלם לתובע סך חודשי כאמור לעיל, בעבור החודשים המעותדים הבאים ובכך לייתר הגשת תביעה חדשה בעתיד באשר ברור כי מצבו של התובע יכול רק להחמיר.

______________
אורן בושרי, עו"ד
מ.ר. 29404
ב"כ התובע

בבית  משפט השלום
ת.א. 000000/12
____________________  ___________________
ב נ ת נ י ה

בעניין:-
התובע:

ע"י ב"כ עו"ד אורן בושרי. כתובת: רח' רמב"ם 15, חדרה, 38363 טל': 6212180 – 04, פקס ממוחשב וירט': 5270038 – 03,

נ  –  ג  –  ד

הנתבעת:

"דקלה", חב' לביטוח בע"מ
בן גוריון 1,
בני ברק
הזמנה לדין

אל: הנתבעת

הואיל והתובע הגיש לבית משפט השלום בנתניה תובענה נגדך כמפורט בכתב התביעה המצורף בזה, הנך מוזמן/ת להגיש כתב הגנה תוך 30 יום מיום שהומצאה לך הזמנה זו.

אם לא תעשה/י כן, תהא  לתובע הזכות לקבל פסק דין שלא בפניך.
יום  חתימת פקיד בית משפט

No votes yet.
Please wait...