שיתוק מוחין קל
אורן בושרי, עו"ד
תביעות שיתוק מוחין
שיתוק מוחין קל או קשה הזין אינספור מחלוקות בבית המשפט. מדוע? משום שאפשר שהנזק הנוירולוגי לתינוק נגרם בשל חוסר חמצן בלידה, נניח בגלל התעלמות מהאטות במוניטור, קרי רשלנות רפואית באיחור בכניסה לניתוח קיסרי. וכן אפשר שהנזק הנוירולוגי הוא בכלל תוצאה של מום מולדֿ, שאינו קשור לרשלנות בלידה (אבל אולי כן קשור לרשלנות רפואית בהריון).
cp בלידה
תביעות רבות מוגשות בגלל היכולת של הרופא לצפות את תופעת ה- cp בלידה. נורות האזהרה רבות: היפרדות שיליה, קרע ברחם, קריסה פתאומית של מערכת כלי דם, קרע של כלי דם בקדמת קרומי מי השפיר וצניחת חבל הטבור. נורות אלו מסבירות למעשה מדוע ניטור דופק עוברי חיוני, ומדוע טכיקרדיה – הגברה של קצב הלב – אם נצפית, מחייבת את הצוות הרפואי לפעול במהירות. מכאן ברורה החשיבות של פלט המוניטור. איבוד של פלט המוניטור, משמעו איבוד של הראייה המרכזית של המשפחה ופגיעה ביכולתה להוכיח רשלנות, ולכך משמעות משפטית לרעת בית החולים. אם ההרה מיד הופנתה לחדר ניתוח לביצוע ניתוח קיסרי, ברור שאין בכך רשלנות. אולם אם היא הגיעה והתלוננה על דימומים מהנרתיק, והרופא "שלח אותה הביתה", הרשלנות היא ברורה. כיום, באמצעות היפותרמיה ניתן למנוע חלק מהנזק באמצעות הפחתת לחץ תוך גולגולתי.
קשר סיבתי
הרופאים, גם אם יסכימו שהייתה בעיה בלידה, הם עדיין יטענו כי הנזק הוא למעשה מום מולד. כלומר, הם יטענו שהנזק לא קשור ברשלנות: למשל, לחץ דם אם שנפל, או כלי דם במוח שהתפתח למום מולד. אז איך יודעים מה הגורם לנזק? דנים במאפיינים של הפגיעה:
למשל חשוב אם חוסר חמצן בלידה היה רגעי, ארך דקות ספורות או נמשך 20-30 דקות. תשובה לשאלה זו ניתנת על בסיס פענוח המוניטור, אולם המוניטור לא תמיד יכול לספק תשובה ברורה. המקרה הקלאסי הוא דימום נרתיקי בשבוע 40, ואבחנה של היפרדות שיליה (אבחנה מדאיגה משום שאין אספקת דם וחמצן לעובר). העובר מחולץ במשקל 3,600 עם PH 6.9 מפרכס ונזקק להחייאה. MRI מדגים פגיעה בגרעיני המוח המרכזיים. התינוק ניצל אבל בגיל 12 הוא ממלמל הברות.
שיתוק מוחין ספסטי מערב ליקוי שרירי של מתח ותנועה רפה. לכשעצמו מרמז על סיכוי גבוה לרשלנות בלידה, על תשניק בלידה. בעבר טענו רופאים מתגוננים שכל דבר שאינו “קוואדרופלגיה ספסטית” אינו יכול להיות תוצאה של אירוע בלידה. מהמה לא אנו שומעים מה כן. קיומה מסגיר אספיקציה בלידה. המיפלגיה ספסטית מתארת פגיעה בצד אחד של הגוף, יד ורגל ודיפלגיה ספסטית מערבת את שני צדי הגוף.
קוודריפלגיה ספסטית מערבת חולשת בארבעת הגפיים, שינוי בטונוס, אולי אפילו עם עוד בעיות, עם פזילה ואפילפסיה. בעבר, ולמעשה גם היום, ניסו הרופאים לטעון שפגיעה בלב היא הכרחית כדי להוכיח שמקור הנזק בלידה, וגם שבדיקת רמת החמצת להערכת ה-PH פחותה מ-7 היא הכרחית. אין זו בדיקה שגרתית אלא בילודים שמצבם הקליני קשה בעיקר שנזקקו להנשמה מלאכותית.
אנצפלופתיה מתארת שינוי במצב ההכרה או פרכוסים מיד לאחר הלידה ובסמוך אליה. בעבר, רופאים מתגוננים סירבו להכיר בנזק כקשור לאירוע של תשניק בלידה בלא הבחנה של אנצפלופתיה ובלא הפרעה נוירולוגית כמו שינוי בטונוס (מתח שרירים) או איבוד הכרה. ללמדנו מ"המה לא", מה כן. כלומר, האבחון של אנצפלופתיה מסגיר פגיעה מוחית בלידה. בעיות כמו אפילפסיה, פירכוסים, מוכרות כבעיות נילוות לתופעה ומחזקות הטענה לקשר סיבתי.
שיתוק מוחין אטקסי מתאר פגיעה במנגנון שווי המשקל והיציבות ושיבוש בתכנון התנועה לצד קוגניציה נמוכה. גם רעד הוא סימן אופייני, איחור בדיבור, ודיבור איטי ולא רציף. הנתון הזה של מתח שרירים הוא הכרח כדי לצלוח את שאלת הקשר הסיבתי. היום מבינים שכבר לא חייבים להיות פרכוסים ומספיק בעיה כלשהי בהכרה אבל כן חייבת להיות בעיית טונוס כיווץ ומתח שרירים.
אפגר בלידה – אותו ציון רפואי שהעובר מקבל עם לידתו – הוא עדיין הכרחי אבל לא כזה ראה וקדש. ציון אפגר של 7-10 בדקה 5 לא מסגיר אירוע בלידה, ניקוד אפגר נמוך מאוד (בין 0-3) בדקה החמישית ואילך בהחלט כן.
פגיעה מוחית בלידה
לסיכום, היום, כבר אין צורך בצבר קריטריונים. כבר אין צורך להוכיח שהייתה פגיעה מוחית בלידה בדקות הראשונות ומספיק להוכיח שהייתה כזו בימים הראשונים. לא חייב להימצא PH נמוך ולא חייב להיות נזק נוירולוגי קשה. גם פגים יכולים לסבול מהבעיה רק תהיה בעיה קשה יותר להוכיח. פגיעה רב מערכתית גם בכליות בלב ובהמטולוגיה מעלה סבירות אבל גם היא אינה הכרח. וגם בעיות אחרות הקיימות כמו פיגור בגדילה או זיהום לא סותמת את הגולל להוכיח שהיה אירוע תשניק בלידה.
הדרישה לכל המאפיינים הללו, הכשילה בעבר לא מעט תביעות. היום כבר מבינים שהרשימה אינה מחויבת המציאות. למשל מבינים, כי גם אם אין נזק קשה עדיין יתכן שהיה אירוע בלידה. מבינים שייתכנו אצל הילד בעיות קשב בלבד. הרופאים שטענו להיעדר קשר, מפני חשש מתביעות, הסתמכו על מאמר מ-1986 שעצמו התבסס על דאטה מ1960 הכוללת בסה”כ 17 יילודים בתקופה בה כלל לא היה ניטור אלקטרוני כשהתמותה אז היתה גבוהה. יש הטוענים שהרופאים מכחישים קשר סיבתי מחשש לתביעות ומלבד האי רצון בגילוי האמת, בגלל הההכחשה של קשר סיבתי, לא מתבצעים מחקרי תרופות, ולא מתפתחת רפואה.
המשרד
כרטיס ביקור
