נפגע עבודה שמגיש תביעה לנכות מעבודה יוזמן לוועדה רפואית של ביטוח לאומי לקביעת אחוזי נכות. זהו שלב מכריע, רצוף החלטות רפואיות, פרשנויות משפטיות, טעויות אפשריות ולעיתים גם עימותים.
חשוב להבין כיצד נקבעת נכות מעבודה, אילו מסמכים להציג לוועדה, מתי ניתן להפעיל את תקנה 15 ומה אפשר לעשות כאשר הוועדה קובעת אחוזי נכות נמוכים מדי.
איך מגדילים אחוזי נכות מעבודה בביטוח לאומי?
הוועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות לפי הממצאים הרפואיים והמגבלות. כאשר המצב עדיין משתנה, למשל בזמן טיפול, שיקום או המתנה לניתוח, היא קובעת נכות זמנית. נכות מעבודה נקבעת לצמיתות כאשר הוועדה סבורה שמצבו הרפואי של הנפגע התייצב ושלא צפוי עוד שינוי.
שישה כלים וטיפים להגדלת אחוזי הנכות והזכאויות
בתקנות המוסד לביטוח לאומי מסתתרות אפשרויות משפטיות נוספות להגדלת הסכום המשולם לנפגע:
איך מערערים על החלטת ועדה רפואית לנכות מעבודה?
אם הוועדה הרפואית קבעה אחוזי נכות נמוכים מדי, התעלמה מליקוי שהוכר או קבעה תקופת נכות שאינה מתאימה למצב הרפואי, ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים.
את הערר יש להגיש בדרך כלל בתוך 30 ימים מקבלת ההחלטה. את נימוקי הערר ניתן להשלים בתוך 60 ימים. על החלטת ועדה רפואית לעררים ניתן לערער לבית הדין האזורי לעבודה בשאלה משפטית בלבד, בתוך 60 ימים.
מענק או קצבת נכות מעבודה: מה תקבלו?
סוג התשלום תלוי בשיעור הנכות ובשאלה אם הנכות זמנית או יציבה.
נכות זמנית
מי שנקבעה לו נכות זמנית בשיעור 9% ומעלה עשוי לקבל קצבה חודשית לתקופה שקבעה הוועדה.
בתום התקופה ניתן לזמן את הנפגע לוועדה נוספת. הוועדה עשויה להאריך את הנכות הזמנית או לקבוע נכות יציבה.
נכות יציבה בשיעור 9% עד 19.99%
נכות יציבה בטווח זה מזכה במענק חד־פעמי.
המענק משולם בתשלום אחד. שיעורו נגזר מהקצבה שהייתה משולמת בהתאם לאחוזי הנכות.
נכות יציבה בשיעור 20% ומעלה
נכות יציבה בשיעור 20% ומעלה מזכה בקצבה חודשית.
הקצבה עשויה להצטבר לאורך השנים לסכום משמעותי. לכן המעבר מ־19% ל־20% יכול להשפיע מאוד על היקף הזכויות.
עם זאת, הוועדה חייבת לקבוע את הנכות לפי המצב הרפואי. אין לקבוע אחוזים רק לפי סוג התשלום הרצוי.
קיזוז נכות בגין מצב רפואי קודם
ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי מקזזות לעיתים אחוזי נכות בטענה שהיה למבוטח מצב רפואי קודם. הפסיקה קובעת מתי הקיזוז מותר ומתי הוא נעשה שלא כדין. בחרו סוג פגיעה כדי לראות כיצד נפסק בעניין זה.
חבלת גב | קיזוז רק אם הייתה הגבלת תנועה קודמת
כאשר סעיף הנכות הספציפי עוסק בהגבלה בתנועות הגב, הוועדה רשאית לבחון מצב קודם. אבל היא אינה יכולה לקזז באופן אוטומטי רק בגלל שהיה ממצא ישן בצילום או בתיק הרפואי.
הקיזוז אפשרי רק אם לפני הפגיעה כבר הייתה הגבלה בתנועות הגב. כלומר, צריך להראות שהמצב הקודם התבטא בפועל באותה מגבלה שעליה ניתנו אחוזי הנכות.
פסק דין וקנין
התקף לב | סתימת עורקים קודמת אינה תמיד מצדיקה ניכוי
גם בהתקף לב, הוועדה אינה רשאית לנכות מצב קודם רק מפני שהיו גורמי סיכון או מחלה טרשתית קודמת. עליה להסביר מדוע אותו מצב קודם כבר יצר נכות לפני האירוע.
בפסק דין יונה הררי, עב״ל 85/06, הוועדה ניכתה 25% בשל סתימת עורקים קודמת. בית הדין הארצי לעבודה קבע שאסור היה לה לעשות זאת.
אותו עיקרון נקבע גם בעניין חיים דדוש, עב״ל 755/07. עצם קיומה של מחלת רקע אינו מספיק לניכוי. צריך להוכיח נכות קודמת אמיתית.
פסק דין יונה הררי
האם קצבת נכות מעבודה מתקזזת מהפיצויים בתביעת נזיקין?
תגמולים שמשלם הביטוח הלאומי בגין נכות מעבודה עשויים להתקזז מהפיצוי בתביעת הנזיקין. כאשר שולם מענק חד־פעמי, ניתן לדעת מהו הסכום שיש לנכות. כאשר משולמת קצבה חודשית, החישוב מורכב יותר.
איך מנכים קצבת נכות מעבודה מתביעת הפיצויים?
תגמולי הביטוח הלאומי מנוכים בדרך כלל מהפיצוי שנפסק בתביעה נגד המעביד או נגד גורם אחר שאחראי לנזק.
כאשר הביטוח הלאומי שילם מענק חד־פעמי, מנכים את הסכום שכבר שולם לנפגע.
כאשר נקבעה נכות יציבה בשיעור של 20% ומעלה, משולמת בדרך כלל קצבה חודשית. במקרה כזה יש לחשב גם את שווי התשלומים הצפויים בעתיד.
אקטואר מחשב את הערך הנוכחי של הקצבאות העתידיות. פעולה זו נקראת היוון. החישוב מביא בחשבון כי סכום שישולם בעתיד אינו שווה בערכו לאותו סכום המשולם כיום.
מהו ניכוי מן הניכוי?
לעיתים הנפגע היה זכאי לגמלה מסוימת גם אלמלא התאונה. במקרה כזה אין לנכות מתביעת הפיצויים את מלוא תגמולי הביטוח הלאומי.
תחילה מפחיתים מהגמלה את הסכום שהנפגע היה מקבל ממילא, כגון קצבת שארים. רק היתרה שנובעת מהתאונה תנוכה מהפיצוי.
עיקרון זה עשוי להגדיל את סכום הפיצויים שיישאר בידי הנפגע. הוא נדון בע״א 9209/03 עיזבון המנוח יניב ניסן ז״ל נ׳ הכשרה.
מתי מבצעים ניכוי רעיוני?
נפגע שאינו פונה לביטוח הלאומי עלול להיחשב כמי שוויתר על גמלה שהיה יכול לקבל.
במצב כזה בית המשפט עשוי לנכות מהפיצוי את הגמלה האפשרית, גם אם היא לא שולמה בפועל. ניכוי זה מכונה ניכוי רעיוני.
עם זאת, הניכוי אינו חל באופן אוטומטי בכל תביעה. בת״א 25671-01-12 י.נ. נ׳ אבו חיט נדונה שאלת הניכוי כאשר הרכב לא שימש את המעביד.
האם ניתן לחייב נפגע להגיש תביעת נכות כללית?
לעיתים תביעת הנזיקין כוללת ליקויים רפואיים רבים יותר מאלה שהוכרו בענף נפגעי עבודה.
ברע״א 6563/15 פלוני נ׳ עמי מיטרני בע״מ ביקשה הנתבעת לחייב את התובע להגיש גם תביעה לנכות כללית. היא ביקשה שהתביעה תכלול ליקויים נוספים, ובהם סוכרת ופגיעה נוירולוגית.
הנתבעת טענה כי אם התובע לא יעשה זאת, יש לבצע ניכוי רעיוני. בית המשפט העליון דחה את הדרישה בנסיבות אותו מקרה.
מה קורה לקצבת נכות מעבודה בגיל פרישה?
הגעה לגיל פרישה אינה מבטלת בהכרח את הזכויות שנצברו בענף נפגעי עבודה. מבוטח הזכאי ליותר מקצבה אחת מהביטוח הלאומי נדרש בדרך כלל לבחור בין הקצבאות.
כאשר המבוטח בוחר בקצבת נכות מעבודה במקום בקצבת אזרח ותיק או בקצבת שארים, קצבת הנכות מעבודה לא תפחת מהקצבה האחרת המגיעה לו. הבחירה תלויה בגובה הקצבאות ובנסיבות האישיות. לכן יש לקבל חישוב מסודר לפני שמודיעים לביטוח הלאומי על הבחירה.
מתי כדאי לפנות לעורך דין בתביעת נכות מעבודה?
ליווי משפטי מתאים מאפשר לזהות מראש את הנושאים שבמחלוקת. הוא מסייע גם לשמור על הזכות לערער על קביעה שגויה.
ההליכים מול הביטוח הלאומי כוללים החלטות רפואיות ומשפטיות. יש להכין את התביעה, לאסוף מסמכים ולהציג את המגבלות באופן מדויק. לאחר מכן יש לבדוק אם הוועדה התייחסה לכל הפגיעות. לעיתים צריך לדרוש הפעלת תקנה 15. במקרים אחרים יש להגיש ערר, תביעה להחמרת מצב או בקשה להכרה כנכה נזקק. מסמך חסר או תיאור לא מדויק של המגבלות עלולים להשפיע על ההחלטה. לכן כדאי לבדוק את התיק לפני ההתייצבות בוועדה.