להלן טיפים לנבדק ועדה רפואית של ביטוח לאומי (מדור נפגעי עבודה), איתם נעבור אותה בשלום: [מאמר זה הנו מורחב למאמר שפורסם ב-ynet].
הטעות הכי גדולה
נבדקים בדרך לועדה רפואית של ביטוח לאומי טועים לחשוב שהם יציגו את סיפור המקרה הם כבר ״יקבלו את מה שמגיע״. הרופאים בועדות אינם כולם הגונים והעררים עליהם מתקבלים באחוזים גבוהים.
סדר הדברים בועדה רפואית
1. האם כדאי לשלוח חומר רפואי לועדה לפני המועד?
מומלץ לשלוח את המסמכים הרפואיים מבעוד מועד לוועדה.
הוועדה כוללת רופא שתפקידו להעריך את דרגת הנכות, ולצידו מזכיר ועדה, האחראי על ניהול הדיון, הצגת הממצאים ותיעוד הפרוטוקול. כבר לפני מועד הוועדה, הרופא עובר על החומר הרפואי שהוגש. עם זאת, ניתן גם להציג מסמכים רפואיים במהלך הדיון עצמו.
מדוע לא כדאי לנסות ״לעבוד״ על הרופאים בועדה?
לא כדאי לנסות ״לעבוד״ על הרופאים בועדה. ולא משנה מה התמחותם:
האורטופדים יודעים מתי מנסים ״לעבוד על הרופא״. כשאין דלדול שרירים בשריר התאומים לא נשכנע שאין דריכה על הרגל.
בפגיעות כף יד, כשהידיים לא נקיות, לא באמת נשכנע את הרופא התעסוקתי שלא הייתה חזרה לעבודה פיזית.
באותו אופן, את הפסיכיאטר לא נשכנע שהדיכאון אמיתי, כשהחזות החיצונית (גילוח, איפור, תסרוקת וכיו״ב) מעידה אחרת.
2. אילו שאלות ישאלו אותי בועדה?
3. אילו טענות ניתן להעלות בועדה?
אפשר להעלות טענות בדבר מגבלות רפואיות, אבל לא רק. גם קושי למצוא עבודה, השפעת הגיל, השלכות על התפקוד הכללי או על התפקוד בעבודה (תקנה 15).
4. הבדיקה
מכאן יעבור הרופא לבדיקה. במהלכה, הרופא יכול לשאול שאלות שהן פחות צפויות ולרב קשורות לאופי הכאב, משכם, תדירותם ואופיים. הבדיקה עצמה יכולה גם לגרום לכאב מתון משום שהיא מודדת טווח תנועות מלא.
5. האם להגיש חוות דעת פרטית?
מאוד כדאי להגיש חוות דעת פרטית. חוות דעת פרטית עם ציון של אחוזי נכות. אם תציגו אותה לועדה תכריחו את הועדה להתייחס אליה. אם הועדה לא תתייחס אליה, או תבטל אותה בלי נימוקים, אפשר יהיה לתקוף את ההחלטה ולטעון לחוסר סבירות קיצוני.
6. כיצד להתחמק מפוסק מחמיר?
לעתים קיימת דרך להתחמק מפוסק מחמיר. אם הגעתם לועדה והתברר שהבודק הוא כזה תוכלו להשתמש בתירוץ של ״טרם חלפה שנה״ כדי להיות מוזמנים לועדה רפואית אחרת. אז, אולי עם רופא נדיב יותר. אם טרם חלפה שנה, הועדה בדר״כ לא קובעת נכות לצמיתות. כשעברה שנה, ניתן לנסות לטעון שאתם מחכים לבדיקה נוספת בקופת החולים. אם גם זה לא הולך, ניתן להגיש ערר.
7. ההחלטה של הועדה
ההחלטה של הועדה היא לפי ספר הליקויים. בספר מופיע אחוז נכות לכל ליקוי רפואי. עוד הוא קובע את תאריך תחילת אחוז הנכות הרפואית, ואם הנכות הרפואית זמנית או קבועה (לצמיתות). בנכות שבין 9% ו-19% הביטוח הלאומי משלם מענק חד פעמי, ומעל אחוזי נכות הללו הוא משלם קצבה חודשית קבועה.
8. נכות זמנית
בועדות רפואיות מוקדמות קובעים נכות זמנית. הטיפ הכי חשוב למי שלא שב לעבודה, הוא להגיש בקשה מוקדמת לנכות וטופס נכה נזקק. כך, פקיד תביעות יוכל להגדיל את הנכות (הזמנית בלבד) ל-100%. זהו פתרון למי שלא חזר לעבודה ומצא עצמו בקושי כלכלי. כי תשלום דמי הפגיעה (חלף השכר) מוגבל ל-90 יום.
9. ערר
כדאי להצטייד בקוד גישה לאתר הביטוח הלאומי כדי לעקוב אחר ההחלטות. על ההחלטה אפשר להגיש ערר לועדה נוספת של 3 רופאים וגם עליה ניתן לערער, בעניין משפטי בלבד, לבית הדין.
מתי לא כדאי לערער על החלטת הוועדה הרפואית?
לא תמיד כדאי להגיש ערעור על החלטת ועדה רפואית. אין חובה להתייחס לכל מסמך בתיק, גם אם הוא שונה במסקנותיו. הוועדה בוחנת את הבדיקה הקלינית ואת המסמכים שהיא בוחרת, ולא חייבת להתייחס לכל מסמך רפואי. גם אם קיים פער בין מסמכים רפואיים, הוועדה לא תמיד תראה בכך טעם לשנות את החלטתה.
פסקי דין לדוגמה:
בר"ע (ארצי) 18110-09-24 עוביידה – המוסד לביטוח לאומי
בר"ע (ארצי) 52739-06-19 המוסד לביטוח לאומי – מלכה רובינוב חלדוב
בר"ע (ארצי) 36863-01-16 שמואל אבני – המוסד לביטוח לאומי
לא מומלץ לטעון שחלק מהבעיה לא היה קיים מעולם אם זה לא כך. כי ביד הועדה התיק הרפואי לרבות ההיסטוריה הרפואית.
עו״ד אורן בושרי
