רשלנות רפואית בלידה
 להערכת סיכויי התביעה 1700-700-981 |
נהוג לחלק את הלידה ל-4 שלבים, כאשר שניים מהם עיקרייים: שלב לטנטי, שנקרא גם השלב הסביל והשלב הפעיל. המעבר ביניהם מתאפיין בהתאם לפתיחה והשינויים בצוואר הרחם: מחיקת צוואר הרחם ופתיחתו. מצב מאופיין עם 2 ס"מ וצירים לא ייחשב פעילה לידה. 4 ס"מ ובלי צירים דווקא כן.
מומחה אגדי בתחום הגניקולוגיה נהג לומר כי מיילד אינו ממש חכם אם הוא מאפשר ליולדת לראות את הזריחה פעמיים. אכן, מקובל להניח שארכו של השלב הראשון לא צריך להימשך מעל 14 שעות לידה בלידה של מבכירה (יולדת בפעם הראשונה) ובלידה חוזרת – 8 שעות. הימשכות מעבר לשצוין – יכול לרמז על רשלנות רפואית.השלב הפעיל נמשך עד הגיע פתיחה של 4 ס"מ, ונמשך עד 8-10 ס"מ וזו פתיחה גמורה שמאפשרת מעבר ראש עובר בתעלת הלידה, כל עוד העובר לא גדול מדי, ובתנאי שהוא מכופף בצורה נכונה כשהסנטר שוכב על בית החזה, כדי להימנע מכשל מכני, כיפוף דפלקסיה או אפילו היפראקסטנסיה של ראש העובר, מה שיכול לגרום לנזקים חמורים.
חובה ראשונה של הרופא היא לבדוק מדוע הלידה לא מתקדמת. ראשית לבדוק, שמא מדובר בצירים חלשים או צירים חזקים מדי. אלה צריכים להימשך, לא יותר מאשר כל דקה ודקה וחצי, עם דקה הפסקה בין ציר לציר. חלשים יעכבו הלידה, וחזקים מדי אם אין זו לידה ראשונה יכולים לגרום לקרע של הרחם. מוניטור נותן אינדיקציה יחסית. רופא מקצועי לא יוותר על בדיקה ידנית בנוסף. ציר משמעו כיווץ של הרחם וכשהרחם מתכווץ, אין הזרמת דם. אין הזרמת דם פירושה סבל אפשרי לעובר, ומכאן מטרת הבדיקה.
למשל, פתיחה מלאה, עדיין בשלב הראשון, הסביל, ושינויים בדופק לב העובר בהחלט מהווים אינדיקציה לסבל עוברי.
מה ניתן לעשות? אם העובר לא גדול במיוחד ניתן לספק להרה חומר מאיץ לידה שנקרא פיטוצין, שמחקה הפרשות שמקורן במוח, המזרזות לידה. החומר, הגם שאינו טבעי, מורכב מאותן חומצות אמינו כמו המקור, ונהוג ומקובל להשתמש בו. סכנות השימוש בו בטלות בשישים, כל עוד השימוש בו נעשה בצורה מושכלת. דופק מואט במוניטור והעלאת מינון הפוטיצין הן דוגמא לשימוש שאינו מושכל. מתבקש להתחיל במינון נמוך ובכלל ליתן את המינון המינימלי שגורם לצירים רצויים. אין זה נכון ליתן את החומר בלי לבחון את התקדמות הלידה דה פקטו שכן אם יש צירים, לא צריך להגביר את המינון אלא לשקול להפסיק לגמרי. מקובל לחשוב שאם מתגלים שינויים במוניטור שמקימים חשד לסבל עוברי יש להפסיק לגמרי מתן פיטוצין או כל חומר אחר. זאת שכן אספקת החמצן לעובר מקורה בשילייה. זו מחוברת לרחם, ושעה שהרחם מתכווץ, "מתכווצת" אספקת החמצן לעובר.
לידות מכשירניות, כמו לידת מלקחיים או לידת ואקום, אין נוהגים לעשות כבר מסוף שנות ה-90 זאת כשהראש מבצבץ אלא והראש ספינה מינוס 3 (מרחק ביחס לפתח הרחם).
אם מנח הראש ידוע, ואם המצוקה הנשימתית אצל העובר היא וודאית, ניתן להשתמש בוואקום, תוך תיעוד מידות אגן ההרה. מידות אלה רלבנטיות בשקלול הנתונים ומכאן הצורך ברישומן שכן הסיכונים משמעותיים בלידות אלה, לרבות עקירת עין אצל העובר וצרות אחרות מני רבי.
סיטואציות קליניות אחרות, כמו הרה חולת לב (אלא ומקור מחלתה בשריר הלב) שבהן לא רצוי לעשות ואקום ומומלץ לעשות מלקחיים. אצל אשה חולת לב יש חובה לחסוך ממנה את המאמץ, ועל כן, נמנעם מלבצע לידת ואקום, אות שיטה שמחייבת אותה לשתף פעולה וללחוץ. בשל כך, ההעדפה במקרה כזה, תהא לידת מלקחיים –שיטה שלא זקוקה ללחיצות העובר.
בריחת שתן
בריחת שתן אצל אשה אחרי לידה או חוסר בהנאה מקיום יחסי מין יכולים גם הם לרמז על רשלנות רפואית בלידה, משום שאלה קשורים בהארכת השלב הפעיל בלידה.
דימום כסיבוך שיכול להופיע לאורך כל הלידה
מקור הדימום יכול להיות גם מהעובר ולא רק מהשילייה, גם אם הוא מופיע שם. עובר שדימם יכול להיוולד עם סבל רב ובעיות נוירולוגיות קשות או למות. לכן, רופא סביר חייב לבצע בדיקת המוגלובין פשוטה שיכולה לגלות את מקור הדימום. שילייה נמוכה, או טראומה בתעלת הלידה כמו קרעים הם סיבות אחרות.
אי התאמה של הכתף לראש היא בעייה מוכרת אחרת, לאו דווקא כזו שמצביעה על רשלנות רפואית, ונהוג לתארה כסיוט של המיילדים. שיטה שתוארה מעת לעת, של לדחוף העובר בחזרה לנרתיק היא הרסנית, ולמרות שתוארה בכתבי עת רפואיים נחשבים יכולה בהחלט להיחשב כפרקטיקה רפואית רשלנית.
מקרה קלאסי אחר של רשלנות רפואית בלידה הינו כאמור כאשר מגיעה אשה הרה עם בטן גדולה, והרופא לא טורח לבצע הערכת משקל בטרם לידתה, בכדי לבדוק נחיצות לידה קיסרית. שבר בעמוד שדרה צווארי ומרעין בישין אחרים גרועים עוד יותר, הם פגיעות מוכרות בפרע כתפיים. אם לא נחוצה לידה בדרך של ניתוח קיסרי, לכל הפחות, יש לבצע הערכה מחודשת של לידה בשינוי זווית עצם הבריח.
סיבות שכיחות למוות |
||
| קרע של הרחם שלא אובחן טראומה ודימומים תסחיף מי שפיר שלא אובחן בזמן דימום בלתי נשלט איחור בהגעה לבית החולים יתר לחץ דם שיליית פתח |
הימנעות מלבצע בדיקה מלאה באם נותרו חלקים מהשילייה, היא רשלנות רפואית פר אקלנס.
אלא שרשלנות מלאה מותנית כאמור בקיומו של נזק. האם נגרם בהכרח נזק? כמעט בהחלט כן. היוותרות שאריות מהשילייה תיצור סביבה חלבונית נוחה לחיידקים. אלה יגרמו לזיהום (או הידבקויות אחרות, למשל, תסמונת, שנקראת סינדרום אשרמן) שיגרום לכך שהיולדת לא תקבל ווסת, ופועל יוצא, שלא תוכל לשוב ולהיכנס להריון
פרקטיקה רפואית רשלנית אחרת, לפחות ב-20 שנים האחרונות הינה אי הוצאת "השילייה הקטנה".
קרע של הרחם שמתבטא בדימום, לאו דווקא הינו תוצאה של רשלנות רפואית. לאפשר כמויות גבוהות של דם (יותר מחצי ליטר) באפס מעשה זה כבר עניין אחר. גם יתר לחץ דם כתוצאה מקרע ודימום, או כאבים בכתפיים (אם האוויר דרך הנרתיק מגיע ולוחץ על הסרעפת) הם סימנים בבחינת דגל אדום. כאמור הדימום יכול להגיע בשלב מאוחר יותר לשחרור, ונשאלת שאלה אם שחרור בלא בדיקה ידנית, בכל רחם, מהווה רשלנות.
רמז אחר לרשלנות רפואית, אם כי נדיר יותר, הוא היפוך של הרחם. מוכר בעגה הרפואית גם בלשון אינוורסיה. תוצאה שכזו יכולה להיות של משיכה בכח את חבל הטבור וכשמדובר בשילייה נעוצה שממאנת לצאת לבד. התוצאה יכולה להיות הרסנית, לרבות מוות פתאומי כתוצאה משוק וגינאלי עצבי.
השלב הרביעי
השלב הרביעי הינו השלב שבו האשה צריכה להיות בהשגחה בחדר התאוששות. שלב זה שמתאפיין בספיגה מסיבית של דם ונוזלים ומעמסה פתאומית על הלב מסוכן בעיקר לאשה עם מחלת לב.
בשלב הזה, הרחם שמתכווץ יכול לפתח דימום. אשה שלא תיתן שתן עלולה לפגוע בכיווץ הרחם ולכן חובה לוודא שזה אכן קורה.
אילחוש דרך אפידורל או הרדמה כללית
גם כשהאלחוש מתבצע ללא דופי קיימים סיבוכים. היותר מוכרים הם זליפה לחוט שדרה ודלקת קרום המוח. שיתוק חוט השדרה הינו סיבוך נדיר לגמרי ומוכר ביחס של 1:30,000 - סיבוך שאולי אין חובה להתריע לגביו ע"פ פסיקת בית המשפט, ובכל מקרה הוא מופיע בטופס ההחתמה. כל עוד ההרדמה נעשתה תוך הפרקטיקה הרפואית הנהוגה יהיה קשה להוכיח תביעת רשלנות רפואית בהקשר זה, אם כי הדבר לא בלתי אפשרי.
פרקטיקה רפואית ראויה היא להגדיל את הנפח בתוך כלי דם לפני הזרקת החומר כדי למנוע הופעת יתר לחץ דם אמהי וסבל עוברי. ביחס לטענה כי אפידורל מאריך לידה או גורם ליותר לידות מכשירניות הרי לכך אין קשר מדעי.
קשר אחר בין רשלנות רפואית ואפידורל יכול להתבטא במתן חומר האילחוש לאישה עם הפרעת קרישה, קרי עם ספירה נמוכה של טסיות הדם.
בחירה חפוזה בדרך של הרדמה כללית תיחשב אף היא רשלנות רפואית. החשש הוא כמובן מהתמותה הגבוהה בשל שאיפת תוכן חומצי קיבה לתוך הריאות (מנדלסון סינדרום) מה שלא קורה בהרדמות רגילות משום ההכנה בדרך של צום, כאשר יש להביא בחשבון כי תקופת ההריון לוקח תהליך העיכול איטי יותר.
ניהול התביעה
לעיתים הנזק של רשלנות רפואית בלידה קשור ב"משיכת בוסר" או ברשלנות אחרת בלידה שיש בה כדי להביא לפגיעה אורטופדית טראומטית מיכנית: מבין הגורמים למחלה כגון שיתוק מוחין ניתן למנות מצוקה עוברית, סיבוכים בחבל הטבור או התנתקותו. נזק בלידה, לידה ממושכת או מהירה מידי, פגות, חבלה בזמן הלידה או חוסר אספקת חמצן למוח בזמן הלידה.
לעיתים רשלנות רפואית בלידה קשורה באבחון לקוי של נתוני היולדת, בכך שלא הובא בחשבון, למשל, משקלו של התובע טרם לידתו, או התעלמות ממצב העובר בתוך הבטן, ובעיקר באי ביצוע ניתוח קיסרי על מנת ליילד את התינוק או היעדר התייעצות ביחס לאופן בו צריך היה ליילד.
לאחרונה, הורים לתינוק שסבל משיתוק בגפה מסוג ERB זכו בתביעת רשלנות רפואית כנגד בית החולים שלא השכיל לבצע ניתוח קיסרי ביולדת ומשום לא הובא בחשבון משקלו של התובע טרם לידתו. נקבע עוד כי המוסד הרפואי התעלם מהנתונים הפיזיים של אמו של התינוק והצטרפה לכך העובדה שהעובר היה במצג עכוז וזו הלידה הראשונה של האם. בית המשפט קבע כי נעשתה "משיכת בוסר" שיש בה כדי להביא ליצירת מצב של Nuchal Arms.
תביעות אחרות קשורות במוות עוברי בשל אי פיקוח וניטור ומעקב אחרי מצבו של העובר ובהימנעות להציל את חייו של העובר עם ניתוח קיסרי דחוף.
רשלנות רפואית בלידה גורמת למצער ובדר"כ לנזק רב. תינוק שנולד עם שיתוק מוחין או עם מצוקה נשימתית קשה והונשם במשך תקופה או שמתגלה בו דימום תוך מוחי בדרגה חמורה עלול לסבול מפיגור פסיכומוטרי קשה ביותר, אפילפסיה, פירכוסים, קשיי למידה, בעיות נשימה, בעיות מעיים ובעיות בשלפוחית השתן, עקמת, טונוס וכיו"ב ונכותו התפקודית ליתרת חייו יכולה להגיע ל-100%. פיצויו מוערך במיליוני שקלים שכן הוא כולל ראשי נזק שלא כלולים בתביעת נזיקין ממוצעת כגון עזרת זולת מוגברת, הפסדי השתכרות מלאים מהגיעו לגיל 18 ועד סוף תוחלת חייו, התאמת דירה, מיזוג אויר, כביסה מוגברת, אביזרים וטיפולים.
לעיתים תחושות הבטן קשות, אך ההורים נמנעים מלתבוע בייחוד אחר שהיה מי שלחש באזנם, שלדעתו, רשלנות הרופאים אינה הסיבה הוודאית לנזק. כבר עתה יצוין, והערה זו הינה ברת חשיבות, כי במשפט האזרחי די בכך. כלומר, די באפשרות לרשלנות מבלי שיהא ניתן לדבר על רשלנות וודאית אלא באפשרות סבירה והגיונית בלבד. במשפט האזרחי, די בכך כדי להטות את הכף, על פי מאזן ההסתברויות. (ראה גם לעניין זה ת.א. 89/96 (מחוזי ת"א עזבון המנוחה גומאנה מראר נ' קופ"ח כללית) ומה גם שיותר מכך, לעיתים, קיימת חזקת רשלנות בטיפול ביולדת בשל העדר רישום וקיום קשר סיבתי בין רשלנות הרופאים לבין פגיעות העובר.
יש לגבות התביעה על ידי חוות דעת של מומחה בעל שם בתחום המיילדות, או הניאונטולוגיה (= מומחיות בתחום הפגים) אם התינוק נולד פג, ונוירולוגיית ילדים, תחום בו קם צורך במידה ועולה שאלת הקשר הסיבתי בין מעשה העוולה של הצוות המטפל והנזק שנגרם בפועל לרך הנולד.
