רשלנות רפואית בניתוח לייזר
מוחמד עבר אצל המרכז לייזר לניתוחי קרנית, ניתוח לטיפול בקוצר ראייה ממנו הוא סבל. הניתוח בוצע באמצעות מכשיר המשגר קרני לייזר (מסוג Excimer), בשיטה המכונה P.R.K. כעבור זמן-מה, איבד את כושר ראייתו בעין שמאל – היא העין המנותחת – בשל דימום ברשתית. הוא הגיש תביעה כנגד המוסד הרפואי שטיפל בו. בית המשפט המחוזי בתל-אביב-יפו (כבוד סגן הנשיא ר0027 שטרנברג-אליעז) קיבל את התביעה, ועל פסק דינו הוגש ערעור לעליון.
המוסד קבע כי מוחמד מתאים לעבור את ניתוח הלייזר, והסביר לו כי הניתוח מביא להפחתת הליקוי בשיעור של 10 דיופטריות (ממחצית מאת שאובחן בו) לכל היותר. מוחמד הסכים לעבור את הניתוח, ונשלח לבית החולים "אסותא", שם מבצע המוסד את הניתוחים. בהגיעו לבית החולים, ביום 12.10.1994, חתם על "דף מידע והסכמה לניתוח לתיקון קוצר ראייה ע"י אקסימר לייזר", בלא שהקדים קריאה לחתימה. הוא שילם עבור הניתוח, ונבדק על-ידי שני רופאים – פרופ' לזר וד"ר ליפשיץ. הוא נותח בעינו השמאלית, וכושר ראייתו השתפר לזמן-מה. שבחלוף חודשיים ומחצה לערך, אירע דימום ברשתית העין השמאלית, וכושר ראייתו, בעין זו, התדרדר עד כדי עיוורון.
ניתוח הלייזר מבוצע בקרנית, קרי – החלק החיצוני-קדמי של העין. קרני הלייזר משוגרות לעבר הקרנית, מסירות שכבות מיקרוסקופיות משטחה ובכך משנות את קמירותה. הדימום, לעומת זאת, ארע בחלק האחורי של העין, קרי – הרשתית. מכאן השאלה העומדת ביסוד המקרה שבפני בית המשפט – האם הוכחה זיקה סיבתית בין הניתוח בקרנית לבין הדימום ברשתית.
קשה היה לשלול את האפשרות כי הדימום בעינו של המשיב לא נבע מהניתוח, אלא מעצם קוצר הראייה שהמשיב סבל ממנו. נשאלה אפוא השאלה, האם ישנו גורם אפשרי נוסף לנזק מסוג זה, לאמור: ניתוח הלייזר.
המומחים שהעידו בבית המשפט המחוזי השמיעו דעות שונות בעניין זה, ובית המשפט ציין כי הניסיון לגבי ניתוחים חדשניים אלה הוא קצר. זאת ועוד, בית המשפט הטעים כי לאור העובדה שניתוחים מהסוג שבוצע כאן אינם מיועדים לבני אדם הסובלים מקוצר ראייה שדרגתו למעלה מ- 10 דיופטריות, אין בנמצא מחקר סטטיסטי בנוגע לשאלה האם בקרב בני אדם כאלה קיימת נטייה מוגברת ללקות בדימום ברשתית בסמוך לאחר הניתוח. בית המשפט הוסיף כי המערערת ביצעה מאות ניתוחים כאלה ובכל זאת לא הציגה נתונים סטטיסטיים התומכים בעמדתה; מכאן, כך סבר בית המשפט, שיש להניח כי אין ביכולתה לשלול את הסיכון הטמון בביצוע ניתוח לייזר במטופלים בעלי קוצר ראייה גבוה.
עם זאת, בפני בית המשפט המחוזי היו נתונים סטטיסטיים אחרים: התברר, כי הסיכוי הסטטיסטי שאדם הסובל מקוצר ראייה כשל המשיב ילקה בדימום ברשתית במהלך חייו עומד על 7.5% לערך. בפועל, ההסתברות לגבי המשיב נמוכה יותר, לאור גילו הצעיר, אולם – כך פסק בית המשפט קמא – אפילו בהתעלם מנתון זה, הסיכוי לכך שהדימום יתרחש דווקא בשנה שבה התרחש הינו 0.1% לכל היותר. זאת, לאור חלוקת ההסתברות להתרחשות דימום כאמור (7.5%) בתוחלת החיים (75 שנים). משאמר כל זאת, הדגיש בית המשפט כי אף אלמלא החישוב הסטטיסטי האמור, היתה נותרת בעינה המסקנה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין הניתוח, שיש בו משום הפעלת לחץ על העין הרגישה בלאו הכי, לבין הדימום שארע בסמוך לאחר הניתוח. בית המשפט אף ציין כי בישראל קיימת שכיחות גבוהה של מקרי עיוורון עקב דימום לאחר ניתוח לייזר, יחסית למספר המקרים בעולם, וקבע כי "סביר יותר כי בעולם מקפידים לא לבצע ניתוחי לייזר בבעלי קוצר ראייה גבוה".
בית המשפט קבע כי המשיב לא קיבל כל הסבר על הסיכונים הכרוכים בניתוח, ותוכן המסמך שעליו חתם לא הוסבר לו כלל. יתרה מכך, לא צוינו בפני המשיב הסיכונים המיוחדים הנוגעים לבעלי קוצר ראייה גבוה, על רקע חוסר הניסיון המצטבר בהקשר זה. בית המשפט הדגיש כי מדובר בניתוח אלקטיבי, חדשני, שלא היה נחוץ להצלת חיים, לא היתה בו דחיפות ובכל מקרה לא היה בו כדי לשחרר את המשיב מהתלות בעזרי ראייה.
בית המשפט המחוזי פסק כי קיים קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין הסכמתו של המשיב לעבור את הניתוח. המשיב – כך התרשם בית המשפט – הוא אדם "צנוע ושקול", וקיימת מידה גבוהה של הסתברות כי אילו היה ער לסיכונים – היה בוחר שלא לעבור את הניתוח.
בית המשפט המחוזי קבע כי החברה הרפואית היתה מודעת לרגישות המיוחדת של בני אדם הסובלים מקוצר ראייה כשל המשיב, שהרי המכשיר בו נעשה שימוש במקרה זה לא יועד למטופלים בעלי קוצר ראייה העולה על 10 דיופטריות, וה- FDAהאמריקני המליץ להימנע משימוש בו כאשר קוצר הראייה עולה על 7 דיופטריות. בנסיבות אלה, כך נפסק, משלא גילתה המערערת את שחובה היה עליה לגלות, היא הפרה את חובת הזהירות המוטלת עליה, והפרה זו קשורה בקשר סיבתי לנזקים. לכן היא חבה.
בית המשפט המחוזי פסק את זכותו לפיצויים בשני ראשי נזק: הפסד השתכרות בעתיד וכאב וסבל. בראש הנזק הראשון קבע בית המשפט כי אם יפוטר ממקום עבודתו, יקשה עליו, בשל נכותו הקשה, למצוא מקום עבודה אחר, וכי לפיכך יש לפסוק לו, על דרך האומדן, סכום של 350,000 ש"ח. בראש הנזק של כאב וסבל פסק בית המשפט סכום של 100,000 ש"ח.
הוגש ערעור ובית המשפט העליון, החליט לדחותו וזאת מכמה טעמים:
נקבע כי סמיכות הזמנים בין הניתוח בעינו השמאלית של המשיב לבין הנזק שנגרם לכושר הראייה באותה עין, היא עצמה עשויה לרמז על קיומו של קשר סיבתי בין זה לבין זה.
המוסד הרפואי טען כי סמיכות הזמנים בין הניתוח בעינו של המשיב לבין הנזק לאותה עין אין בו די וכי מדובר אמנם בצירוף מקרים, וכי הנזק לעין היה מתרחש גם אלמלא הניתוח. ואכן, בני-אדם הסובלים מקוצר ראייה גבוה, כמו זה שממנו סבל המשיב, עלולים בשלב כלשהו בחייהם ללקות בדימום ברשתית, אף ללא כל התערבות חיצונית. על עובדה זו אין מחלוקת, והיא אושרה גם מפיו של המומחה מטעם מוחמד.
עם זאת, ההסתברות הסטטיסטית, כפי שקבע בית המשפט המחוזי, ההסתברות הסטטיסטית לכך שהדימום בעינו של המשיב היה נגרם – במועד שבו נגרם – אף אלמלא הניתוח שבוצע זמן קצר קודם לכן באותה עין, היא נמוכה.
הנתבעת הלינה על הבחירה לקבוע את קיומו של קשר סיבתי בין הניתוח לנזק על יסוד חישוב סטטיסטי שכזה, ועוד היא משיגה על אופן ביצוע החישוב אך לא פעם מעדיף בית המשפט ועושה שימוש בראיות ונתונים סטטיסטיים גרידא (ונתונים אמפירים המאפשרים הכרעות מדוייקות יותר לגבי סטנדרט ההתנהגות של רופאים) במשפטי נזיקין ובמשפט בכל על פני שיטת ההוכחה (המקובלת בתיקי רשלנות רפואית), המתבססת על חוות-דעת מומחים.
מה גם שמטעם דגן הוגשה חוות-דעתו של פרופ' א' ניימן. זה האחרון כתב כי קרני הלייזר אמנם אינן חודרות לפנים העין, ובכל זאת, הספרות מלמדת כי היו מקרים נוספים שבהם ארע דימום בעקבות הניתוח "וההסבר שניתן מסתמך על הלם אקוסטי-מכני המלווה את יריות הלייזר ופוגע בכלי הדם השבריריים בלאו הכי שקיימים בעיניים הסובלות ממיופיה גבוהה". המומחה ציין בחוות דעתו בכל העולם דווח על 6 עיניים שהתעוורו מדימומים ברשתית בעקבות הניתוח בליזר פי.ר.קי. בישראל הקטנה עם 6 מיליון תושבים יש בדיוק אותו מספר". פרופ' ניימן העיד שהוא עצמו לא היה ממליץ למשיב לעבור את הניתוח, הואיל והסיכון לקיומו של דימום עולה ככל שקוצר הראייה גבוה יותר – "זה הימור על הכל או לא כלום".
פרופ' ניימן אמנם אישר כי ישנה אי-ודאות באשר לקשר שבין ניתוח לייזר לבין דימומים ברשתית, אך לדידו, אי-ודאות זו נובעת מהימנעות מחשיפת נתונים סטטיסטיים. "הקשר אפשרי" – לדבריו, וקיומו של קשר כזה טרם הוכח או נשלל. עוד עמד פרופ' ניימן על כך שאין מבצעים את הניתוח כאשר ליקוי הראייה עולה על 12-10 דיופטריות.
אפילו שמעדויות שאר המומחים עלה כי ככל הנראה קיימת עמדה מבוססת למדי בעולם הרפואה, השוללת קשר בין ניתוחי לייזר לבין דימומים ברשתית, בית המשפט להתערב במסקנתו של בית המשפט המחוזי כי אין לשלול את הקשר הסיבתי במקרה זה. מספר טעמים הביאו את בית המשפט למסקנה זו: אין ספק שישנם דיווחים על מקרים שבהם הופיעו דימומים בסמיכות לניתוחי לייזר, וגם המומחים שהעידו בבית המשפט נחשפו למקרים כאלו. (רופא הנתבעת העיד כי אצל הנתבעת לבדהאירעו שלושה-ארבעה מקרים של דימום זמן קצר לאחר הניתוח – כולם מקרים שבהם המנותח סבל מקוצר ראייה גבוה; וכי בכל אותם מקרים הוגשו תביעות נגד המערערת), קיימת בעולם הרפואה תיאוריה המבקשת להסביר תופעה זו ולקשור בין הניתוח לדימום. תיאוריה זו מדברת על "הלם אקוסטי-מכני" שנגרם לעין – במיוחד העין הרגישה ממילא של אנשים הסובלים מקוצר ראייה גבוה במיוחד
לכך מתווספת העובדה שהמכשיר שבאמצעותו נותח המשיב אינו משמש, בדרך-כלל, לטיפול בקוצר ראייה בדרגה גבוהה. כאשר המכשיר אושר על-ידי ה- FDAהאמריקני, אולם זאת בכפוף לכך שהטיפול נעשה באנשים הסובלים מקוצר ראייה של 6-7 דיופטריות לכל היותר.
בית המשפט בחר להתעלם מהשאלה, לנוכח היעדר דרישת הצדדים לעשות כןכי עצם ביצוע הניתוח באדם הסובל מקוצר ראייה גבוה, נגוע ברשלנות. התוצאה היא שהערעור נדחה.
