רשלנות רפואית בלידה

 

תביעות רשלנות רפואית בלידה מהוות את החלק הארי של תביעות רשלנות כנגד רופאים, כניראה משום שלידות, מטבען, מבוצעות יותר מטיפולים ניתוחיים אחרים. לשם קביעת רשלנות יש להיעזר בחוות דעת של מומחה בתחום המיילדות והגניקולוגיה. ייתכן והנזק נוצר בשלב הטיפול בתינוקיה או בפגיה, ואז נבחר ברופא ילדים או ברופא מתחום הניאונטולוגיה שהיא מומחיות פגים. נבחר בנוירולוג ילדים במידה ועולה שאלת הקשר הסיבתי בין מעשה הרשלנות לבין הנזק וכאשר נטען בבית החולים כי הנזק "לא מזה". מכל מקום, עד שהתשובה מהם תגיע, להלן מקצת הרמזים שיעידו על רשלנות רפואית בלידה.

רשלנות רפואית בלידה בשלב האילחוש דרך אפידורל

בהרדמה מקומית קיימים סיבוכים. היותר מוכרים הם זליפה לחוט שדרה ודלקת קרום המוח. שיתוק חוט השדרה הינו סיבוך נדיר לגמרי ומוכר ביחס של 1:30,000  - סיבוך שאולי אין חובה להתריע לגביו ע"פ פסיקת בית המשפט, ובכל מקרה הוא מופיע בטופס ההחתמה. כל עוד ההרדמה נעשתה תוך הפרקטיקה הרפואית הנהוגה יהיה קשה להוכיח תביעת רשלנות רפואית בהקשר זה, אם כי הדבר לא בלתי אפשרי. 

קשר יותר מהותי בין רשלנות רפואית ואפידורל יכול להתבטא במתן חומר האילחוש לאישה עם הפרעת קרישה, קרי עם ספירה נמוכה של טסיות הדם. 

בחירה חפוזה ללא הסברים בדבר האלטרנטיבה של הרדמה כללית תיחשב אף היא רשלנות רפואית אם סיכון כמו שאיפת תוכן חומצי קיבה לתוך הריאות ("מנדלסון סינדרום") יתממש. 

אי הערכת משקל לפני הלידה כרמז לקיומה של רשלנות רפואית

מקרה קלאסי אחר של רשלנות רפואית בלידה הוא כאשר מגיעה אשה הרה עם בטן גדולה, והרופא לא טורח לבצע הערכת משקל בטרם לידתה, בכדי לבדוק נחיצות לידה קיסרית.  שבר בעמוד שדרה צווארי ומרעין בישין אחרים גרועים עוד יותר, הם פגיעות מוכרות בפרע כתפיים. אם לא נחוצה לידה בדרך של ניתוח קיסרי, לכל הפחות, יש לבצע הערכה מחודשת של לידה בשינוי זווית עצם הבריח.

רשלנות רפואית בלידה בשלב הראשון

נהוג לחלק את הלידה לשלב לטנטי ושלב פעיל בהתאם למחיקת צוואר הרחם ופתיחתו. מקובל להניח שארכו של השלב הראשון לא צריך להימשך מעל 14 שעות לידה אצל מבכירה (יולדת בפעם הראשונה)  ובלידה חוזרת – לא מעל 8 שעות. הימשכות מעבר לשצוין – יכולה לרמז על רשלנות רפואית.

לידה שלא מתקדמת יכולה להיות קשורה באם (עיוותי אגן), בעובר (ראש גדול, למשל, או משקל גבוה, בעיקר בלידה עם סכרת הריונית), או באינטראקציה ביניהם (חוסר התאמה בין ראש עובר והאגן של האם).  חובת הרופא היא לבדוק מדוע הלידה לא מתקדמת. ראשית לבדוק, שמא מדובר בצירים חלשים או צירים חזקים מדי. אלה צריכים להימשך, לא יותר מאשר כל דקה ודקה וחצי, עם דקה הפסקה בין ציר לציר. חלשים יעכבו הלידה, וחזקים מדי אם אין זו לידה ראשונה יכולים לגרום לקרע של הרחם. מוניטור נותן אינדיקציה יחסית. ציר משמעו כיווץ של הרחם וכשהרחם מתכווץ, אין הזרמת דם. אין הזרמת דם פירושה סבל אפשרי לעובר. פתיחה מלאה, ושינויים בדופק לב העובר בהחלט מהווים אינדיקציה לסבל עוברי.

אם הלידה לא מתקדמת והעובר לא גדול במיוחד ניתן לספק להרה חומר מאיץ לידה שנקרא פיטוצין, שמחקה הפרשות שמקורן במוח, המזרזות לידה. החומר, הגם שאינו טבעי, מורכב מאותן חומצות אמינו כמו המקור. סכנות השימוש בו בטלות בשישים, כל עוד השימוש בו נעשה בצורה מושכלת. מאידך, דופק מואט במוניטור והעלאת מינון הפוטיצין הן דוגמא לשימוש שאינו מושכל.  מתבקש להתחיל במינון נמוך ובמקביל לבחון את התקדמות הלידה דה פקטו שכן אם יש צירים. מקובל לחשוב שאם מתגלים שינויים במוניטור שמקימים חשד לסבל עוברי יש להפסיק לגמרי מתן פיטוצין או כל חומר אחר. זאת שכן אספקת החמצן לעובר מקורה בשילייה. זו מחוברת לרחם, ושעה שהרחם מתכווץ, "מתכווצת" אספקת החמצן לעובר.

לידת מלקחיים, לידת ואקום וסיבוכים אחרים בשלב הפעיל

לידות מכשירניות, כמו לידת מלקחיים או לידת ואקום, אין נוהגים לעשות כשהראש מבצבץ כבר מסוף שנות ה-90 אלא והראש ספינה מינוס 3 (מרחק ביחס לפתח הרחם).

אם מנח הראש ידוע, ואם המצוקה הנשימתית אצל העובר היא וודאית, ניתן להשתמש בוואקום, תוך תיעוד מידות אגן ההרה. מידות אלה רלבנטיות בשקלול הנתונים ומכאן הצורך ברישומן שכן הסיכונים משמעותיים בלידות אלה.

סיטואציות קליניות אחרות, כמו הרה חולת לב (אלא ומקור מחלתה בשריר הלב) שבהן לא רצוי לעשות ואקום ומומלץ לעשות מלקחיים. אצל אשה חולת לב יש חובה לחסוך ממנה את המאמץ, ועל כן, נמנעים מלבצע לידת ואקום.

דימום בלידה כמעיד על רשלנות רפואית

מקור הדימום יכול להיות גם מהעובר ולא רק מהשילייה.  עובר שדימם יכול להיוולד עם סבל רב ובעיות נוירולוגיות קשות ואף למות. לכן, רופא סביר חייב לבצע בדיקת המוגלובין פשוטה שיכולה לגלות את מקור הדימום. שילייה נמוכה, או טראומה בתעלת הלידה כמו קרעים הם סיבות אחרות.

סיבות שכיחות למוות המציפות חשד של רשלנות רפואית

קרע של הרחם שלא אובחן
טראומה ודימומים
תסחיף מי שפיר שלא אובחן בזמן
דימום בלתי נשלט
איחור בהגעה לבית החולים
יתר לחץ דם
שיליית פתח  

נזק ליילוד כתוצאה מרשלנות בלידה

רשלנות רפואית בלידה עלולה להביא לנזק נוירולוגי לצמיתות או לפגיעה אורטופדית טראומטית מיכנית:

1. מצוקה עוברית עלולה לגרום שיתוק מוחין בשל חוסר אספקת חמצן למח. התוצאה יכולה להיות גם פיגור  פסיכומוטרי קשה ביותר, אפילפסיה, פירכוסים, קשיי למידה, בעיות נשימה, בעיות מעיים ובעיות בשלפוחית השתן, עקמת, טונוס וכיו"ב ונכותו התפקודית ליתרת חייו יכולה להגיע ל-100%.

2. התנתקות חבל הטור או סיבוכים אחרים עלולים לגרום למוות. 

רשלנות רפואית אחר הלידה - סינדרום אשרמן

אחר הלידה השילייה צריכה לצאת. אחרי שהרחם התרוקן הוא מתכווץ, כך נפסק הדימום והשיליה שלא יודעת להתכווץ, נפרדת ונפלטת. יש ליתן לה להיפרד באופן עצמוני אבל חובה על המיילדת, לבדוק שהשלייה יצאה כולה ולבצע גרידה. אי אפשר להסיק שהיא יצאה אם הדימום פסק שכן דימום יכול להגיע בשלב מאוחר יותר לשחרור הבייתה. את הבדיקה שמתבצעת היא בדיקה ידנית וגם לפי בדיקת קרום וצבע: צבע שלייה מט יעיד על שלמותה. הימנעות מלבצע בדיקה מלאה באם נותרו חלקים מהשילייה, היא רשלנות רפואית פר אקלנס.

אלא שרשלנות מלאה מותנית כאמור בקיומו של נזק. האם נגרם בהכרח נזק? כמעט בהחלט כן. היוותרות שאריות מהשילייה תיצור סביבה חלבונית נוחה לחיידקים. אלה יגרמו לזיהום (או הידבקויות למשל: "סינדרום אשרמן") שיגרום לכך שהיולדת לא תקבל ווסת, ופועל יוצא, שלא תוכל לשוב ולהיכנס להריון. פרקטיקה רפואית רשלנית.

קרע של הרחם בלידה

קרע של הרחם שמתבטא בדימום, אינו תמיד תוצאה של רשלנות רפואית. מצד שני, לאפשר כמויות גבוהות של דם (יותר מחצי ליטר) באפס מעשה זה כבר עניין אחר. גם יתר לחץ דם כתוצאה מקרע ודימום, או כאבים בכתפיים (אם האוויר דרך הנרתיק מגיע ולוחץ על הסרעפת) הם סימנים בבחינת דגל אדום. כאמור הדימום יכול להגיע בשלב מאוחר יותר לשחרור, ונשאלת שאלה אם שחרור בלא בדיקה ידנית, בכל רחם, מהווה רשלנות.

רמז אחר לרשלנות רפואית, אם כי נדיר יותר, הוא היפוך של הרחם. מוכר בעגה הרפואית גם בלשון אינוורסיה. תוצאה שכזו יכולה להיות של משיכה בכח את חבל הטבור וכשמדובר בשילייה נעוצה שממאנת לצאת לבד. התוצאה יכולה להיות הרסנית, לרבות מוות פתאומי כתוצאה משוק וגינאלי עצבי.

רשלנות רפואית אחר הלידה בחדר התאוששות

השלב הרביעי הינו השלב שבו האשה צריכה להיות בהשגחה בחדר התאוששות. שלב זה שמתאפיין בספיגה מסיבית של דם ונוזלים ומעמסה פתאומית על הלב מסוכן בעיקר לאשה עם מחלת לב.  בשלב הזה, הרחם שמתכווץ יכול לפתח דימום. אשה שלא תיתן שתן עלולה לפגוע בכיווץ הרחם ולכן חובה לוודא שזה אכן קורה.

בריחת שתן

בריחת שתן אצל אשה אחרי לידה או חוסר בהנאה מקיום יחסי מין יכולים גם הם לרמז על רשלנות רפואית בלידה, משום שאלה קשורים בהארכת השלב הפעיל בלידה.