רשלנות באבחון סרטן

 

מחלת הסרטן לכשעצמה איננה מהווה סיבה לחשד בטיפול רפואי. אולם, איחור באבחון וסיכויי החלמה נמוכים, מחייבים לחשוד שמא הרופא המטפל התרשל באבחון. אילו תמרורי אזהרה קיימים, וכיצד נוכיח רשלנות רפואית? 

רשלנות רפואית של רופא משפחה

ניקח מטופל שהגיע לרופא המשפחה והתלונן אודות דם בצואה, או מטופלת כי מיששה ומצאה גוש קטן בשדה.  גוש נימוש יכול לרמז על קיומו של סרטן השד, ודם בצואה יכול להוות סימן מעיד לסרטן המעי הגס (אם כי בדר"כ - יעיד על טחורים). בשני המקרים, על רופא המשפחה ליתן את הדעת לגרוע מכל ולשלול זאת באמצעות בדיקות מעמיקות נוספות. אם לא נהג כך, הוא פעל מתחת לנורמה המקובלת, ומשמעות הדבר כי הוא התרשל כלפי הפציינט. 

סימני אזהרה לגידולים ממאירים במערכת העיכול

מחקרים רפואיים מגלים שישנם סימני אזהרה ברורים לגידולים ממאירים במערכת העיכול. סימן האזהרה הראשון, הוא הקוליטיס, אותה דלקת במעי הגס, הנמשכת מעל 10 שנים ומערבת את כל המעי הגס. המחלה דורשת מעקב מתמשך אחרי החולה, משום שאצל חולים אלה הסיכון לפתח גידולים ממאירים המערכת העיכול מכפיל את עצמו כל עשור.

רפלוקס כתמרור אזהרה - רשלנות באבחון סרטן הוושט

נורה אדומה ממשית לגבי סרטן הוושט צריכה להידלק עם הופעת רפלוקס קיבתי ושטי - אותה מחלת החזר וושטי, המכונה לשם הקיצור GERD. המדובר בהפרעת עיכול המשפיעה על הסוגר הוושטי התחתון, שמחבר את הוושט עם הקיבה. התוצאה היא שתכולת הקיבה זורמת בחזרה לוושט בגלל שהחסם הוושטי חלש או רפוי. אם ניקח אדם שמתלונן על צרבת קשה ושיעול במשך שנים אצל רופא המשפחה, וזה האחרון מסתפק רק במתן טיפול תרופתי כמו סותרי חומצה וחוסמי H2 מבלי שיפנה את החולה לבירור ומעקב בחשד לסרטן הוושט, ולקיחת ביופסיות, המדובר ברשלנות שהרי ייתכן והביופסיות יראו שמדובר באדנוקרצינומה של הוושט והקיבה, ואולי יהיו גרורות למקומות אחרים בגוף, כמו הכבד והעצמות.   

צרבת כרונית (מעל 5 שנים), או כזו העמידה לטיפול מחייבת בירור ע"י אנדוסקופיה וביופסיות לבירור BARRETT’S ESOPHAGUS - הפרעה בה תאים מן החלק התחתון של הוושט משתנים כתוצאה מגירוי כרוני עקב זרימה חוזרת של חומצת קיבה מחייב אף הוא מעקב.  שינוי זה, של רפלוקס כרוני, מוכר כגורם סיכון ברור לסרטן הוושט מסוג אדנוקרצינומה, של פי 20 עד פי 40. יש לעקוב אחריהם באמצעות אנדוסקופיה וביופסיות באופן שיגרתי כל שנה, על מנת לאבחן מבעוד מועד הופעת שינוי טרום ממאיר ובמידת הצורך יש לחסל את הרקמה הטרום ממארת באמצעות צריבה בקרני לייזר, או, אף לשקול כריתה של הוושט ולעיתים גם כריתה של הקיבה.

הקשר בין גנטיקה לרשלנות רפואית וסרטן

בשנות השבעים לא היה מי שחשב שקיים איזה שהוא קשר בין מחלת הסרטן לבין גנטיקה. היום, ברור כי הקשר הוא קשר גורדי. כעיקרון, על רופא משפחה שמודע לתורשה במשפחה של סרטן השד לשלוח את מטופלתו לבדיקה קלינית כל חצי שנה ולממוגרפיה כל 6-12 חודשים או אפילו לבדיקת MRI של השד. רופא משפחה שיודע על מקרה תורשתי במשפחה, חייב לראות בו "דגל אדום".  ולא גם במוצא: מחקרים מראים כי 80% מבין חולי סרטן המעי הגס הם אשכנזים וגרוזינים. מחקרים אחרים הראו שמבין כלל מקרי סרטן השחלות והשד, 83% קשורים במוטציות של גנים הידועים בשמות BRCA2 ו-BRCA1 ומבין אלה, אצל נשים יהודיות התגלו פי כמה מקרים יותר ביחס לאוכלוסיה.

אחריות רופא משפחה כלפי בן משפחה של מטופל

לכל אישה הסיכון לפתח סרטן השד הוא 11% ואצל אשה עם סיפור משפחתי כזה, הסיכון עולה ל- 15% כפונקציה של כמה נשים חלו במשפחה, באיזו דרגת קרבה ובאיזה גיל חלו במחלה. אשה שיש לה מוטציה בגנים מסוימים (גן "שיושב"על כרומוזום 13) עולה על אשה בכלל האוכלוסיה מעלה ל- 50% ל- 85%  לפתח סרטן שד לעומת 11% שזו השכיחות הרגילה באוכלוסיה.

בבדיקה של כמה מוטציות בודדות ניתן לזהות את מרבית המוטציות הגורמות לסרטן שד ושחלה בישראל.היום הבדיקות הגנטיות לנשאות הן חלק מסל הבריאות. בסרטן השד יש משטר מעקב יעיל ופנטסטי לגילוי מוקדם בקופות החולים. כולל קריאה לבני משפחה. התועלת בכך שכשמגיעה אחות של אותה אישה נשאית ובבדיקה לא מוצאים את הגן האישה יכולה לעבור למשטר רגיל של בדיקות שכן היא בסיכון רגיל ולא בסיכון מוגבר.

טרם התבררה בפסיקה השאלה אם על קופת החולים ורופאיה חלה חובת דיווח ליתר בני המשפחה על גילוי סרטן שד למשל אצל בן משפחה אחר. יהיה מי שיטען כי על קופת החולים חלה חובת התנהגות שכזו, ואכן ניתן למצוא לה בסיס בחקיקה(!). ניראה כי יהיו שופטים שיפסקו לטובת התביעה אם ינוח על שולחנם תביעה שכזו שכן מדיניות של הטלת חובה שכזו משמעה עידוד הצלת חיים. בסיס המחלוקת, אני צופה, יהיה סביב שאלת צורת מסירת המידע לבן המשפחה והמעקב אחר התשובה. מכל מקום, כאמור, טרם ניתן פס"ד בעניין.

רשלנות באבחון סרטן השחלות

דוגמא נוספת בולטת  לנזק של תמרור אזהרה בולט ומפוספס: איבחון מוקדם של סרטן השחלות יוביל להסרה של השחלות, בעוד שאיחור באבחון סרטן מסוג זה יכול משמעו להיות כריתה של הרחם כולו ועקרות בגיל צעיר.

איחור באבחון גידול בעמוד שדרה

ניקח פציינט לדוגמא, שנותח להסרת גידול מסוג מנינגיומה על חוט השדרה, גידול שלחץ על חוט השדרה, ובעקבות הניתוח סבל מפרפלגיה מלאה. הוא עשוי לטעון כי את הגידול היה ניתן לאתר קודם לכן, בבדיקת הדמיה כמו סי טי או אמ אר איי אליה היה מופנה בעקבות בדיקה נוירולוגית פשוטה של טונוס, כוח גס, החזרים גידיים או מיפוי הפרעות תחושה.

ספסטיות ברגליים, כדוגמא של ממצא, שהוא התכווצות יתר של השריר, פירושו בעיה בחוט השדרה מעל נקודה מסוימת וכאשר אין הפרעה בידיים, פירושה בעיה בעמוד השדרה החזי.  תנועות מלאות והיעדר תלונות של חולשה מאידך יחזקו הטענה שלא מדובר ברשלנות משום שהם יגרמו לחשוב בכיוון שונה. בהיותם מאפיינים בולטים במקרה של גידול, שכן במקרים כאלה מופיעה חולשה בגפיים.

ההשלכות של מתן אפשרות לגידול להמשיך ולגדול הן בלתי הפיכות שכן מערכת העצבים בלתי ניתנת כמעט לשיקום.

כאבי ראש אופיניים לגידול - רשלנות באבחון סרטן המח 

הסימן הכי שכיח לתהליך גידולי במח, הוא כאב ראש: בעיה לכשעצמה בהתחשב בעובדה שזהו סימפטום מוכר ונפוץ גם ללא קשר לתהליך גידולי.  בכ"ז, כאבי ראש אופיינים לגידול הם אלה המופיעים בבוקר, כאשר החולה מתעורר "עם זה" או "בגלל זה"כאשר מוקד הכאב פרונטאלי, ממש במצח, כאשר הוא מלווה בבחילות או הקאות בבוקר וכאשר הכאב נמשך לאחרי כן.

רשלנות רופא ילדים או נוירולוג ילדים
 
אצל ילד או ילדה המתלוננים על כאבי ראש הבדיקה צריכה להיות קפדנית יותר. ראשית משום, שלהבדיל מהנטייה של מבוגרים להשליך בעיות פסיכוסומטיות כאלו ואחרות על הראש, הנטייה של הילדים "לזרוק" אותם על הבטן. לא על הראש ולא על הגב. שנית, משום שלהבדיל ממבוגר, ילד יודע להמשיך לתפקד בלי להתלונן. מבחינתו לא מדובר בבעיה, גם אם היא קיימת.

אצל ילד או ילדה המתלוננים על כאבי ראש הבדיקה צריכה להיות קפדנית יותר. ראשית משום, שלהבדיל מהנטייה של מבוגרים להפנות בעיות פסיכוסומטיות כאלו ואחרות על הראש, הנטייה של הילדים "לזרוק" אותם על הבטן. לא על הראש ולא על הגב. שנית, משום שלהבדיל ממבוגר, ילד יודע להמשיך לתפקד בלי להתלונן. מבחינתו לא מדובר בבעיה, גם אם היא קיימת. הפתרון הפשוט הוא להפנות ילד עם חשד לגידול לבדיקת CT או Mri אבל סיבה אפשרית ראשונית ואולי עיקרית יכולה להיות דווקא בעיית ראייה.  האחרת, היא מחלה ויראלית, או סינוסיטיס (אבל זה לא יהיה אצל ילד מיל 5-6 - הגיל שיש סינוסים).

סימני אזהרה לגידול ראש

עצב הראייה הוא שלוחה של המוח ולכן, אצל מבוגרים עם כאבי ראש, בגלל לחץ תוך גולגולתי מוגבר – יימצאו סימנים של יתר לחץ בפונדוס – קרקעית העין. בדיקת קרקעית העין אצל רופא העיניים, יכולה לגלות בצקת של האזור העצבי בקרקעת העין, שמעידה שקיים לחץ תוך מוחי מוגבר. הרופא הסביר ישלח אז את הפציינט לבדיקת ניקור מותני. ניתן ללמוד על לחץ תוך גולגולתי גם באמצעות בדיקת ניקור מותני.  היות ונוזל המוח נמצא גם לאורך חוט השדרה, משכיבים את הפציינט בתנוחה עוברית, ומחדירים בו מחט בין החוליות L4-5. בדיקת הנוזל באמצעות מד לחץ דם תגלה את מידת הלחץ התוך גולגולתי. 

אם כל אלה נשללו, ולילד עדיין כואב הראש בלי הפסקה, חלה חובה על הרופא לבצע CT. למעשה CT רגיל, לא תמיד מספק כי אם CT עם חומר ניגודי על מנת ואפשר יהיה לראות כלי דם וכו'. רופא שלא שולח לבדיקה כזו בהחלט מתרשל, אם רק בשל כך לא נתגלה התהליך. לפני זה  הוא גם צריך לבדוק אלרגיה לחומר הניגודי, כי אם מתפתחת אלרגיה באין בדיקה – גם זו רשלנות.

קשר סיבתי בין הפרת האחריות של הרופא לנזק

שאלה מהותית שהיא בבסיסו של כל תיק רשלנות רפואית, היא האם הגידול הסרטני ניתן לטיפול מלכתחילה, שכן עדיין ישנם כמה סוגים של סרטן שהטיפול בהם מועיל. ואם כך, אין משמעות לאיחור באבחון. אם כך, אין רשלנות.

הקשר בין סיכויי החלמה לרשלנות באבחון

שאלה דומה היא האם האיחור באבחון הביא לנזק. האם הוא שולל או מנמיך הסיכוי להבריא והאם הוא משנה במאומה את מהות הטיפול שתוכנן, לרבות מס' ההקרנות. סרטן המעי הגס, אם הובחן במהירות, יגרור טיפול ניתוחי. אחרת, יזדקק המטופל לטיפול כימותראפי בנוסף. איחור של בין 6-12 חודשים משמעו סיכויי הבראה אפסיים, וקיצור תוחלת חיים. כ"כ גוש נימוש בחזה יכול להעיד על סרטן השד וככל שגודלו יהא קטן יותר סיכויי ההבראה טובים יותר.

השלכות הנזק על גובה הפיצוי

גובה הנזק יהא תלוי בנכות הרפואית ובכושר לעבוד ובשאלה אלו סימפטומים או אף תחלואים חדשים עלולים להתעתד כתוצאה מהאיחור. גם במקרה של הבראה, תהא חשיבות לשאלה במה השפיעה המחלה על היות החולה חשוף כעת למחלות אחרות אם בכלל. אולי, שמא עדיין נותר נזק רפואי.

אחריות המוסד הרפואי המטפל תהא מוגברת בכל הקשור בסוגי הסרטן שידועים כניתנים לריפוי. שגיאות רפואיות הקשורות בסרטן הריאות למשל יכולים להעיד אמנם על זלזול של הרופא, הפרה של האחריות בה הוא חב, ואולי אף העמדה לדין  משמעתי, אבל מבחינת הלקוח, כניראה, "לא יהא קייס" כי אין "נזק" שכן ממילא המחלה, כעיקרון, אינה ניתנת לריפוי. כך גם לגבי סרטן הערמונית, הריאות, השחלות והלבלב, לעומת סוגי סרטן אחרים שכן ניתנים לטיפול כגון סרטן השד, סרטן העור, סרטן המעי הגס או סרטן הרחם.