רשלנות באבחון מחלות בהריון

 

ניהול מעקב הריון תקין נועד גם לאבחן מחלות בכלל וסיבוכי הריון בפרט, מוקדם ככל האפשר, על מנת לטפל בהן ובכך להקטין סבירות לסיבוכים בזמן ההיריון והלידה.

סכרת הריונית

גניקולוג שלא מתעניין ברקע משפחתי ורפואי עלול להחמיץ מידע אודות היותה של ההרה חולת סכרת: ב-3% מהמקרים שבהם האשה לא יודעת שהיא חולת סכרת, וממשיכה לצרוך כמות סוכרים גבוהה, העובר יהיה גדול מדי, אפילו לניתוח קיסרי. ועוד, הדבר יכול לגרום לסיכון במומי הלב. על מנת לוודא שההרה אכן חולת סכרת, ימליץ לה הרופא על בדיקת העמסת סוכר. רופא שלא נוהג כך, מבסס נגדו עילת תביעה של רשלנות רפואית.
אם הרופא לא יטפל כראוי, לא ישלח או לא יתיחס לתוצאות בדיקת העמסת סוכר - (Glucose challenge test GCT) שנותנת אינדיקציה על סכרת הריונית ולא ישלח האשה ההרה בזמן ההריון להערכות משקל חוזרות הוא  לא ינחה האשה לאזן רמות סוכר ולהפחית במשקלה, לא יזהה עובר גדול ביחס לגיל ההריון וכך יהיה שהעובר ישקול 5 ק"ג ויותר וגם אם יתגלה הדבר באולטראסאונד לא בטוח שהוא לא ייפגע בגלל גודלו ,  או בגלל תקיעה של הכתף בלידה, בין אם יבוצע ניתוח קיסרי או שייצא עם מום בלב, ובין אם  יוולד לידה רגילה. ועניין זה אגב, מופיע גם בנייר העמדה של האיגוד הגניקולוגי.

לחץ דם, דופק , שקילה, היסטוריה רפואית, חומצה פולית ותאי זקס

בשבוע 8-10 הבדיקה היא ואגינלית, של גודל הרחם, ובדיקת ממצא חריג, כמו זיהום נרתיקי. במעמד זה על הרופא לקבל לקבל היסטוריה רפואית וליתן מרשם לחומצה פולית – להתפתחות תקינה של עובר נטול מומים.

עוד על הרופא לבצע מדידת לחץ דם, דופק ושקילה גופנית.  מדידת לחץ דם יעולה לרמז על סכרת הריונית. מדידת משקל היא רלבנטית למשל כי עלייה במשקל מחייבת רופא לעקוב אחר התפקוד הכלייתי של האשה ההרה.

בדיקת תבחין משולש / שקיפות עורפית

שקיפות עורפית בה ניראה עיבוי צווארי למשל יכולה להעיד על תסמונת דאון, והרופא מחויב להתריע בפני ההורים על כל ממצא משמעותי שכזה.

בדיקת תבחין משולש היא בדיקת חלבונים. היות והעובר מייצר חלבון שזורם לדם של האם והיות ובדיקת כמות החלבון יכולה לשפוך אור על קיום מומים.  אם ערך החלבון גבוה מאוד, הדבר יכול לרמז על מומים במערכת העצבים ואם הוא נמוך מהנורמה יכול להצביע על תסמונת דאון. ערכים אחרים של חלבון עוברי יכולים להצביע על אשה סכרתית, בעיה בשמיעה או על גידול שילייתי. הבדיקה גם מאפשרת תמונת מצב של השילייה ואם היאלא מתפקדת, תישקל לידה מוקדמת.

רעלת הריון

רעלת הריון הינה מחלת הריון, שלה ולרעל אמנם אין כל קשר, אולם היא מסוכנת, ומהווה סיבה מוכרת למוות. מקורה של המחלה אינו ידוע אולם ההשערה הראשית מתייחסת להשרשה רעה של השיליה. המחלה מוכרת יותר אצל נשים צעירות בעיקר, ולדניות, נשים בהריונן הראשון, ואצל נשים שעברו רעלת הריון בעבר. המחלה מופיעה ביתר שאת גם בהריונות מרובי עוברים.

גילויה של המחלה יוביל לסיום ההריון על ידי ניתוח קיסרי והורדת לחץ דם. מאידך, איחור באיבחון המחלה כאשר אין סיבה לפספס את סימניה יכול בהחלט להיחשב רשלנות רפואית. למשל, אם ההריון מתאפיין בבצקות, בלחץ דם גבוה ובחלבון גבוה בשתן. המחלה היא  סיבה מוכרת למוות. תחילתה בכאב ראש והקאות וסיומה יכול להיות מוות מוחי עם פרכוסים הדומים לאפילפסיה. כאב הראש הוא פתאומי, ולעיתים מלווה בטשטוש ראיה. גם עליה דרסטית במשקל יכולה להיות נורת אזהרה לעצם קיומה של המחלה.
 
CMV 
 
נוהג אחר שהשתרש אצל רופאים גניקולוגים טובים (אולם נשאר המלצה בלבד אצל טובים פחות) הוא לשלוח את האשה ההרה לבדיקת איתור וירוס cmv . וירוס זה יכול לגרום לנזקים קשים בעובר וככל שפגיעה מוקדמת יותר כך היא קשה יותר אולם גם בשליש השלישי הנכויות הן עדיין משמעותיות כגון חירשות, עיוורון וכו'. 

הנוהג השתרש  משום שראשית ההדבקה היא מאוד קלה, באמצעות נזלת ורוק, התעטשות וכדו' ומאידך הסימפטומים למחלה  כלל אינם מורגשים ואף מעקב ההריון יכול להיות תקין לגמרי, למעט אולי שפעת קלה.  שנית, משום שיכולת הבדיקה את העובר אם נדבק ומה מידת הנזק היא מוגבלת, למעט את שכן ניתן לראות בבדיקת US

אם ההרה נחשפה קודם לנגיף, הסיכון שתחלה נמוך מאוד וגם אם כן זו תהיה מחלה קלה. אם היא לא נחשפה, האשה צריכה לפחות להיות מודעת לעובדה ש-20% מהעוברים נפגעים קשה מאוד, כמו פיגור שכלי קשה.

אם האשה ההרה לא חלתה בעברה במחלה, הרי אין לה את הנוגדנים לאם תחלה במשך הריונה, ולכן, הרופא הסביר ימשיך ויעקוב בבדיקות חוזרות ונשנות, חד חודשיות, אם האשה נדבקה, בכל חודש שהוא במהלך ההריון, ואם התוצאה היא חיובית, הוא ימליץ בפניה, תוך שהוא מסביר לה על הסטטיסטיקה דלעיל, על כל האופציות הפתוחות בפניה על בדיקת מי שפיר, או הפלה. 

ישנו פס"ד של בית משפט המחוזי של השופט יצחק כהן מבית משפט המחוזי חיפה (גרסטל נ' ד"ר עוזי גל, ת.א. 245/054) שקובע שבשנת 1999 לא היתה חובה לשלוח לבדיקת CMV ולכן רופא שלא שולח לבדיקה אינו רשלן, כל עוד אין ממצא קליני לשפעת חום וכו', כפי שמורה נייר העמדה של איגוד הגניקולוגים והוראות משרד הבריאות בעניין. אלא שפס"ד זה אינו מחייב, בהיותו של בית המשפט המחוזי ולא של העליון, ומה גם שאכן הוגש עליו ערעור (והצדדים נשלחו לגישור אצל השופט אור) והוא גם משאיר פתח לתביעת אשה הרה שכן הופיעו אצלה סימנים קלינים קלים לשפעת ולא נשלחה לבדיקת CMV.

מסירת מידע לחולה

מוטב לרופא, להכין טופס עם כל ההמלצות וההנחיות ולמסור אותו לבני הזוג .  בני הזוג יוכלו לעיין בטופס בניחותא ולהחליט בצורה מושכלת אלו בדיקות יבצעו או לא. כבר נפסק שלא למסור מידע להרה הינו מחדל בבחינת "רשלנות רפואית" (פס"ד סידי) שם נמנע הרופא מלספר לאשה ההרה על האפשרות לבצע בדיקת אולטראסאונד מורחבת לגילוי מומים, בתשלום. לכן, גם מאוד כדאי לרופא לציין ברשומה הרפואית של האישה בו מתנהל מעקב ההיריון, שכל המידע הנחוץ נמסר לבני הזוג.

GBS - סטרפטוקוקוס B

בסביבות  השבוע ה – 35 , ימליץ הרופא הסביר על ביצוע בדיקת תרבית הפרשת נרתיק GBS לגילוי החיידק  סטרפטוקוקוס  B Strep B. גם המלצה זו אינה כלולה בנייר עמדה מס' 6  האחרון או בהנחיות משרד הבריאות למרות שביצוע בדיקת תרבית סטרפטוקוקוס B באמריקה ואירופה הינה רוטינית וחשובה.

במקרה שלא נערכת בדיקה לגילוי החיידק, ולהרה יש את החיידק, היא לא תקבל אנטיביוטיקה (מסוג פניצילין בדר"כ) בזמן הלידה, היא תלד בלידה רגילה, היילוד ישאב את הנוזלים, ישאב גם את הסטרפטוקוקוס ואז או שהוא יפתח מחלה סוערת כמו אלח דם, מיד אחרי הלידה וימות, או שהוא יפתח מחלה מאוחרת כמו דלקת קרום המוח שתגרום לפיגור שכלי ושיתוקים או ללקות בדלקות ריאה, או בזיהומי דם.

הבדיקה עצמה היא פשוטה. הדרך  לבדוק את קיומו של החיידק שמתרכז בדר"כ בואגינה אצל אחוז גבוה מהנשים, הוא פשוט על ידי לקיחת תרבית. מה גם שהדרך לטפל בחיידק היא פשוטה ויעילה עד כדי 100% באמצעות מתן טיפול אנטיביוטי מונע ליולדת במהלך הלידה.

בקופות החולים בוודאי יטענו כי למרות שהבדיקה זולה וזמינה, הכפלתה במספר הלידות בשנה תכביד, על תקציב הקופה.  אבל, כשהסיכון לנזק הוא מאוד גדול והנזק הצפוי, מאידך, הוא מאוד קשה, ועוד כאשר עלות הבדיקה זולה ותוצאות הטיפול הן כ"כ טובות, הרי גם אם יוכח שהפרקטיקה היא לא לבצע את הבדיקה, הרי בית המשפט עשוי לקבוע שאין זו הגנה מספקת לרופא בתביעת רשלנות רפואית. בית המשפט העליון כבר פסק כך בדיון נוסף במסגרת פס"ד דניס קליפורד. העובדה שהמרכז לבקרת מחלות והאגודה האמריקאית למיילדות ולגינקולוגיה פירסמו הנחיות חדשות לנטילת תרבית באופן גורף מכל אישה הרה וודאי תתמוך בכך. גם לא העובדה שבית החולים שיבא שוקל מחדש את מדיניות הטיפול המונע לסטרפטוקוקוס B ביולדות הנהוגה בישראל.

אדמת בהריון (‏Rubella‏)‏

גם מחלת האדמת (שנעלמה בשל מדיניות חיסון למעט התפרצויות ספורדיות) בתקופת ההריון היא בעלת משמעות פתולוגית. מחלה ‏זו אחראית ישירות להפסקות הריון רבות, וכן למומים מולדים ‏קשים בילוד.  כמו ב-CMV  אם יש די נוגדנים אין אפשרות להידבק, אולם אם אין בדמה של ההרה רמה מספקת של נוגדנים לאדמת, ‏היא אינה מחוסנת. הרופא הסביר ימליץ על דחיית הכניסה להריון בשלושה חודשים. ‏התעלמות מכך בהחלט יכול להיחשב רשלנות רפואית.

טוקסופלזמוזיס

טוקסופלזמוזיס הוא זיהום שיכול לעבור מהאם אל העובר דרך השליה מאכילת בשר נא או במגע עם צואת חתול הנגוע. סימני המחלה הם ‏עייפות, כאב פרקים והרחבת בלוטות הלימפה, או חסר כל סימן קליני. ‏

עובר שלקה בזיהום עלול לסבול ממשקל ‏לידה נמוך, טחול מוגדל, כבד מוגדל, כבר מורחב או טחול מורחב, בצהבת ובאנמיה. ההשלכה יכולה להיות גם פגיעה עצבית עם ‏התכווצויות, ויכולות להיות סימנים לכך גם באולטרסאונד כמו הסתיידויות תוך-גולגולתיות או הרחבה של חדרי המוח. עצימת עינים אל מול ממצאים אלה בהחלט יכולה להיחשב רשלנות רפואית.

הרפס וגינאלי

גם זיהום אברי המין על ידי נגיף ההרפס מהווה סכנה ממשית לעובר. אם אשה הרה סובלת מביקורים חוזרים של הפצע, יש לבדוק אותה בסמוך ללידתה ולוודא שהפצע לא מופיע. אם הוא כן הופיע, הפתרון הוא רק ניתוח קיסרי כדי שהעובר לא יידבק.  סטייה מעשות כן יכולה להוות עילה לתביעה כנגד הצוות המילד בעילה של רשלנות רפואית.

כלמידיה

הידבקות שעה שהילוד עובר דרך תעלת הלידה בדרכו אל אוויר העולם. ‏ירידת מים ממושכת, ‏בצירוף קלמידיה, מגבירה סיכון גבוה לפתח ‏דלקת עיניים ודלקת ריאות, ולכן הרופא הסביר ימליץ על טיפול ‏אנטיביוטי, שכן אחרת הוא חשוף לתביעת רשלנות רפואית. 

איידס בהריון - Aids

איידס הוא מחלה שמפחידה פחות אנשים היום אולי משום שהטיפול בקוקטיל הפחית דרמטית התמותה (ולמרות שעדיין אי נטילה רצופה גורמת להתפרצות המחלה אצל נשאים). באשר ליולדות, הדבקת העובר אינה אוטומטית ולכן, על הרופאים חובה כפולה: למנוע את ההדבקה על ידי מתן הוראות בדבר מניעת הנקה, ולתכנן ניתוח קיסרי כמובן.  יש לעבור בדיקת נוגדנים בדם לגילוי ההתאמה בין האמא לנולד.  אם סוגי הדם של הילד והאמא יהיו שונים קיים סיכוי ממשי למות העובר. בדיקת  VDRL נועדה לאתר נשים הסובלות מעגבת (סיפיליס) שכן תשובת VDRL חיובית יכולה לגרום, באין טיפול, לפגיעה בעובר. אם האשה אכן נשלחת לבדיקה שכזו, והבדיקה כן מצליחה לאתר את המחלה, סיכויי ההחלמה טובים. מכאן שגם סיכויי התביעה כאלה.