רשומה רפואית נעלמת

 

המומחה אליו שלחנו את החומר הרפואי לבדיקה משיב כי בתיק רשומה רפואית נעלמת. האם לוותר על התביעה כי רשומה רפואית חסרה שהרי בשל כך לא ניתן להוכיח את התביעה לכאורה?

האם לוותר כי מסמך רפואי חסר?

התשובה היא ממש לא. אם תיק רפואי הוא חסר או שרשומה רפואית שותקת ביחס לנתון חשוב, הדבר בעוכרי המוסד הרפואי. פס"ד קופר דן באדם שהגיע לניתוח אורטופדי בבית חולים העמק והניתוח הסתבך. עלתה השאלה האם ד"ר קופר בדק את הדופק של התובע לפני שבוצע ניתוח. הרשומות הרפואיות שתקו בעניין זה. התובע העיד שלא מדדו דופק. אחר כך העיד הרופא, ד"ר קופר שמסר בעדותו: "אני נוהג לבדוק דפקים בניתוחים מהסוג הזה". בית המשפט פסק שבעדות של מנהג מול עדות של תובע שזוכר, הוא מעדיף את האחרונה וכי אין ספק שסדרי מנהל תקינים מחייבים תרשומת מדויקת. לא רק עבור בירור האמת אלא גם כדי שהתרשומת תהא פרוסה ברורה ומדויקת בפני רופא מטפל אחר.

קנטור נ' מוסייב

מאוחר לכן, בפס"ד קנטור נ' מוסייב נקבע כי אם צריך היה לכלול רישום רפואי וזה לא נעשה ולמחדל זה לא ניתן הסבר עובר נטל ההוכחה לנתבעים. כלומר, אם בסוף הדיון בית המשפט יעדיף את עדויות התובע הוא יקבל את התביעה. אם בית המשפט יעדיף את עדויות הנתבע מאידך, הוא ידחה את התביעה. אבל במצב של תיקו, אם כמותן ודיותן של הראיות היא שיוויונית וגם אם רישום רפואי הכרחי לא נעשה או שתיעודו נעלם, הנטל מועבר לבית החולים או למוסד הרפואי המטפל, והתביעה תתקבל.

אם רשומה רפואית מסוימת או תיק רפואי מסוים לא נמצא בין הדפים, ואם לא היה כך, היה הדבר עשוי לחזק את טענות התביעה להתרשלות, גם אז מתהפך הנטל. ההתפתחות בפסיקה בעניין רשומות חסרות היא מעניינת. תחילה דובר על היפוך הנטל רק כשיש רשומה רפואית נעלמת. עתה, הפסיקה דורשת גם רישום שאינו כשלעצמו חסר.

מהי רשומה רפואית

במאמר מוסגר: רשומה רפואית – לפי תקנה 1 לתקנות ( תקנות בריאות העם ) איננה רק מסמך כתוב כי אם דאגרמה, פלט מוניטור, סרט וכו'. בית המשפט מעיר כי רופא חייב לתעד את כל המהלך הרפואי וכי מידע זה שבתיק הוא נכס של הפציינט. לא של בית החולים.

נזק ראייתי

יותר מזה, ייתכנו מקרים בהם יחויב הרופא לפצות הניזוק אם נגרם לו נזק ראייתי המונע ממנו להוכיח תביעתו. במובן זה שלא רק שהנטל עובר אלא הפיצוי הוא מכח העובדה שנגרם נזק ראייתי. משעה שזה נגרם לתובע והוא כבר לא יכול להוכיח את התביעה שלו בגלל שאין לו רשומה רפואית הוא יזכה בפיצויים בשל כך.

השלכת הנגע לפח כמוה כרשומה רפואית נעלמת

בפס"ד רון ארנטו, התובע הגיע לרופאת עור עם פצע מדמם בגב. הוא הופנה לרופא אחר, ד"ר מלימובקה שהסיר את הפצע המדמם ושחרר אותו לביתו. הרופא מאידך טען שהוא בסה"כ מרח הנגע בפולידין ואמר לו לחזור עוד יומיים. לאחר מכן, התברר שהנגע הוא מלנומה ממארת שהתפשטה לעצמו ולריאות וזמן אחר כך הוא נפטר. בית המשפט קיבל את גירסת האלמנה שליוותה את בעלה המנוח לטיפול משום שלאחר פטירתו בוצע ניתוח שלאחר המוות ושם נכתב "צלקת ניתוחית קטנה". משמע הסירו את הנגע. השאלה העובדתית שנותרה פתוחה הייתה כמה עמוק היה הנגע וככל שהנגע פחות עמוק סיכוייו היו גבוהים לשרוד עד כדי 95%.

השופטת פסקה כי אם הרופא זרק את הנגע, הוא בכך השמיד ראייה חשובה שיכלה ללמד אותנו מה היה מצבו של הפציינט באותו היום. בכך, הוא גרם נזק ראייתי לתובע. מכיוון שהוא גרם לנזק ראייתי לתובע, נטל ההוכחה עובר למוסד הרפואי והרופא להוכיח שהשומה הייתה במצב מתקדם ושסיכוייו לחיות היו נמוכים, ומכיוון שהרופא לא שלח את הנגע לבדיקה היסתולוגית הוא ישלם פיצויים.

גם פסק הדין בעניין ארנה בנגר, דן בשני מסמכים חסרים, אולי החשובים ביותר, בין ירידת לחץ הדם של האישה לבין התשניק של היילוד לא נמצאו ובית המשפט קבע: "טענת משפחת הנפגע בדבר העברת נטל ההוכחה מתבססת על כך ששני המסמכים הרפואיים החשובים נעלמו מעינם אכן חסרים והיה עליהם בכדי לסייע בעניין עובדות מהותיות בתיק...לא ארחיק לכת עד כדי קביעה כי לא במקרה נעלמו ולא נמצאו המסמכים".

סתירה בין שני מסמכים רפואיים עובדת לטובת נפגע רשלנות רפואית

בפסק דינו של יונתן כהן, ע"א 6643/95 [בימ"ש עליון], התעוררה שאלה לגבי המועד שבוצעה בדיקת דם, אם לפני הלידה או אחריה. הדבר לא היה ברור מתוך החומר הרפואי והתעוררה השאלה מה המשמעות של אי הבהירות הזאת. למעשה התגלתה סתירה בין שני מסמכים של בית החולים ובית המשפט פסק ואמר שהסתירה הזו פועלת לטובת התובע הנפגע.

גם בפסק דין אחר, סורוקה נ' חגית כהן, ע"א 7705/98, שעסק בתשניק שעברה קטינה שסבלה משיתוק מוחין ובשאלה אם היה הוא כבד או קל, בית המשפט פסק שאם יש מצב של סתירה בין מסמכים רפואיים, את הסתירה יש לזקוף לטובת התובע.

יצוין, לבסוף, כי העברת הנטל איננה עניין אוטומטי. על תובע יהיה להראות עמימות ראייתית, שהשאלה עבורה אין תשובה בחומר הרפואי הינה מהותית והיא נושא הדיון.

רשלנות בשל איבוד תיק רפואי או מסמך חשוב בעל ערך לתביעה

בפס"ד ע"א 9063/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, חלה עליית מדרגה של ממש בהתייחסות בית המשפט העליון להיעדר תיעוד רפואי. השופט ריבלין מבין שהעברת הנטל אינה מהווה לבדה סנקציה ראויה, ולדעתו, עצם היעדר הרשומה יכול שיביא לא רק להיפוך הנטל אלא תיחשב כהתרשלות לכשעצמה. הכוונה היא לאיבוד מסמכים חשובים כגון פלט מוניטור בלידה. אנשי האקדמיה וביניהם פרופ' פורת במאמר, כבר בנו נוסחאות איך לחשב את הנזק.

ההשלכה של איבוד רשומה על ההחלטה האם לגלות פרוטוקולי וועדה

בע"א 4708/03 לילי חן קבע בית המשפט כי כאשר חסר תיעוד רפואי, הסנקציה מעבר להעברת הנטל, האובדן של הרשומה יהווה שיקול משמעותי בהחלטה האם לגלות פרוטוקולים של ועדות בדיקה בבית החולים.