רשלנות רופאים - סרטן -
איחור באבחון גידול סרטני ממאיר או אבחון לקוי
סרטן ורשלנות רפואית - אספקטים מדיקו-לגאליים
(מאת אורן בושרי, עו"ד)
סרטן ורשלנות רפואית - אספקטים מדיקו-לגאליים
רשלנות רופא משפחה
מטופל הגיע לרופא המשפחה וסיפר לו אודות דם בצואה. מטופלת אחרת הגיעה לרופא וסיפרה לו אודות גוש קטן שמיששה ומצאה בשדיה. גוש נימוש יכול לרמז על קיומו של סרטן השד ודם בצואה יכול להוות סימן מעיד לסרטן המעי הגס (אם כי ברב המקרים - יעיד על טחורים דווקא). בשני המקרים, על רופא המשפחה ליתן הדעת ובמידה הראויה לסימנים הקלינים ולהנחות את מטופליו אודות טיפולים ומעקב. אבל אלה רק דוגמאות. דוגמאות בסיסיות.
רשלנות רופא משפחה
|
|
|
|
מטופל הגיע לרופא המשפחה וסיפר לו אודות דם בצואה. מטופלת אחרת הגיעה לרופא וסיפרה לו אודות גוש קטן שמיששה ומצאה בשדיה. גוש נימוש יכול לרמז על קיומו של סרטן השד ודם בצואה יכול להוות סימן מעיד לסרטן המעי הגס (אם כי ברב המקרים - יעיד על טחורים דווקא). בשני המקרים, על רופא המשפחה ליתן הדעת ובמידה הראויה לסימנים הקלינים ולהנחות את מטופליו אודות טיפולים ומעקב. אבל אלה רק דוגמאות. דוגמאות בסיסיות.
דוגמא לפער כזה היא בדיקת PSA לגילוי סרטן של בלוטת הערמונית. בעוד שרופאי המשפחה מונחים כי לא מדובר בבדיקה שהיא חובה לגברים מעל גיל 50, איגוד הרופאים האורולוגים קבע כי כן מדובר בבדיקה שהיא חובה. לפחות בשאלה זו קבעה הפסיקה כי אם רופא משפחה מתנהג כמו רופא מומחה יש להטיל עליו את החובות שמטילים על רופא מומחה ויש לבחון אותו על פי הסטנדרטים שבהם בוחנים רופא מומחה.
סימני אזהרה לגידולים ממאירים במערכת העיכול
אימתי התעלמות רופא המשפחה תיחשב לרשלנות רפואית? מחקרים רפואיים מגלים שישנם סימני אזהרה ברורים לגידולים ממאירים במערכת ההעיכול. סימנים אלה הם רבים, הם חדשים ומתחדשים והם אינם נחלת הכלל אלא נחלת הידע של הרופאים המטפלים. בשל כך, נדרשה במס' פסקי דין, חובת מעקב מתמשך אחרי חולה עם סימני אזהרה, אצלו הסיכון לפתח גידולים ממאירים במערכת העיכול גדל.
סימן האזהרה הראשון, הוא הקוליטיס, אותה דלקת במעי הגס, הנמשכת מעל 10 שנים ומערבת את כל המעי הגס דרושה מעקב מתמשך אחרי החולה משום שאצל חולים אלה הסיכון לפתח גידולים ממאירים המערכת העיכול מכפיל את עצמו כל עשור. משום שהתהליך הדלקתי הכרוני גורם לזה ולא הפוליפים המחלה קשה לאבחון. לכן המעקב חשוב שבעתיים. רופא שלא מבצע מעקב שכזה, מתרשל לפי לקוחו.
סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס, מחייב אף הוא מעקב. אם כי נשארת השאלה תלויה ועומדת, עד איזה קרבה נדרש המעקב. מצב לאחר כריתה תת שלמה של הקיבה מחייב אף הוא מעקב.
צרבת - רפלוקס קיבתי וושטי
נורה אדומה ממשית לגבי סרטן הוושט צריכה להידלק עם הופעת רפלוקס קיבתי ושטי - מחלת ההחזר הוושטי, המכונה לשם הקיצור GERD. המדובר בהפרעת עיכול המשפיעה על הסוגר הוושטי התחתון, שמחבר את ההוושט עם הקיבה. תכולת הקיבה זורמת בחזרה לוושט בגלל שהחסם הוושטי חלש או רפוי. אם ניקח אדם שמתלונן על צרבת קשה ושיעול במשך שנים אצל רופא המשפחה, וזה האחרון מסתפק רק במתן טיפול תרופתי כמו סותרי חומצה וחוסמי H2 מבלי שיפנה את החולה לבירור ומעקב בחשד לסרטן הוושט, ולקיחת ביופסיות, המדובר ברשלנות. זאת, אם אכן יימצאו נגעים בוושט התחתונה או בקיבה. ייתכן והביופסיות יראו שמדובר באדנוקרצינומה של הוושט והקיבה, ואולי יהיו גרורות למקומות אחרים בגוף, כמו הכבד והעצמות, ואז הסוף מר וידוע.
רשלנותו של רופא המשפחה, יכולה להתבטא גם בכך שלא הפנה את הלקוח לרופא מומחה, שכן הרופא הסביר הוא זה המכיר במגבלותיו ויודע מתי להפנות את החולה לרופא מומחה.
בנוסף לנזקים המקומיים בוושט, מחלת ההחזר הקיבתי-וושטי עשויה לגרום להפרעות בדרכי הנשימה העליונות והתחתונות: פגיעה במיתרי הקול, אסטמה או מחלת ריאות כרונית. על כן, אדם הסובל ממחלה זו, במיוחד בצורתה הקשה, עם תסמינים ריאתיים, חייב להיות במעקב ובטיפול של רופא המומחה במחלות דרכי העיכול (גסטרואנטרולוג).
צרבת כרונית (מעל 5 שנים), או כזו העמידה לטיפול מחייבת בירור ע"י אנדוסקופיה וביופסיות לבירור BARRETT’S ESOPHAGUS - הפרעה בה תאים מן החלק התחתון של הוושט משתנים כתוצאה מגירוי כרוני עקב זרימה חוזרת של חומצת קיבה מחייב אף הוא מעקב. שינוי זה, של רפלוקס כרוני, מוכר כגורם סיכון ברור לסרטן הוושט מסוג אדנוקרצינומה, של פי 20 עד פי 40. יש לעקוב אחריהם באמצעות אנדוסקופיה וביופסיות באופן שיגרתי כל שנה, על מנת לאבחן בעוד מועד הופעת שינוי טרום ממאיר ובמידת הצורך יש לחסל את הרקמה הטרום ממארת באמצעות צריבה בקרני לייזר, או, אף לשקול כריתה של הוושט ולעיתים גם כריתה של הקיבה.
הקשר בין גנטיקה לרשלנות רפואית וסרטן
בשנות השבעים לא היה מי שחשב שקיים איזה שהוא קשר בין מחלת הסרטן לבין גנטיקה. היום, ברור כי הקשר הוא קשר גורדי. כעיקרון, על רופא משפחה שמודע לתורשה במשפחה של סרטן השד לשלוח את מטופלתו לבדיקה קלינית כל חצי שנה ולממוגרפיה כל 6-12 חודשים או אפילו לבדיקת MRI של השד. רופא משפחה שיודע על מקרה תורשתי במשפחה, חייב לראות בנתון שכזה "דגל אדום". ולא רק בכל מה שקשור בתורשה. גם מוצא למשל: מחקרים מראים כי 80% מבין חולי סרטן המעי הגס הם אשכנזים וגרוזינים. מחקרים אחרים הראו שמבין כלל מקרי סרטן השחלות והשד, 83% קשורים במוטציות של גנים הידועים בשמות BRCA2 ו-BRCA1 ומבין אלה, אצל נשים יהודיות התגלו פי כמה מקרים יותר ביחס לאוכלוסיה. אם רופא המשפחה לא בקיא במחקרים ומיישמם, הוא עלול להיחשב כמי שהתרשל בטיפולו בפציינט. סטטיסטיקות אלה הם בעלי משמעות והתעלמות מהם יכולה להעיד על אותה הפרה של חובת הזהירות שחב רופא למטופליו.
אחריות רופא משפחה כלפי בן משפחה של מטופל
לכל אישה הסיכון לפתח סרטן השד הוא 11% ולכל אשה שיש לה סיפור משפחתי הסיכון שלה עולה ל- 15%
כפונקציה של כמה נשים חלו במשפחה, באיזו דרגת קרבה ובאיזה גיל חלו במחלה. אשה שיש לה מוטציה בגנים מסוימים (גן "שיושב"על כרומוזום 13) עולה על אשה בכלל האוכלוסיה מעלה ל- 50% ל- 85% לפתח סרטן שד לעומת 11% שזו השכיחות באוכלוסיה.
בבדיקה של כמה מוטציות בודדות ניתן לזהות את מרבית המוטציות הגורמות לסרטן שד ושחלה בישראל.היום הבדיקות הגנטיות לנשאות הן חלק מסל הבריאות. בסרטן השד יש משטר מעקב יעיל ופנטסטי לגילוי מוקדם בקופות החולים. כולל קריאה לבני משפחה. התועלת בכך שכשמגיעה אחות של אותה אישה נשאית ובבדיקה לא מוצאים את הגן האישה יכולה לעבור למשטר רגיל של בדיקות שכן היא בסיכון רגיל ולא בסיכון מוגבר.
טרם התבררה בפסיקה השאלה אם על קופת החולים ורופאיה חלה חובת דיווח ליתר בני המשפחה על גילוי סרטן שד למשל אצל בן משפחה אחר. יהיה מי שיטען כי על קופת החולים חלה חובת התנהגות שכזו, ואכן ניתן למצוא לה בסיס בחקיקה(!). ניראה כי יהיו שופטים שישושו לפסוק לטובת התביעה אם ינוח על שולחנם תביעה שכזו שכן מדיניות של הטלת חובה שכזו משמעה עידוד הצלת חיים. בסיס המחלוקת, אני צופה, יהיה סביב שאלת צורת מסירת המידע לבן המשפחה והמעקב אחר התשובה. מכל מקום, כאמור, טרם ניתן פס"ד בעניין.
קשר סיבתי בין הפרת האחריות של הרופא לנזק
שאלה אחרת היא האם הגידול הסרטני הוא כלל ניתן לטיפול שכן עדיין ישנם כמה סוגים של סרטן שהטיפול בהם מועיל. אחרת, אין כתובת מאחורי הנזק, ובהיעדר זה, אין רשלנות.
סיכויי החלמה
שאלה מרכזית היא האם האיחור באבחון הביא לנזק. האם הוא שולל או מנמיך הסיכוי להבריא והאם הוא משנה במאומה את מהות הטיפול שתוכנן, לרבות מס' ההקרנות. סרטן המעי הגס, אם הובחן במהירות, יגרור טיפול ניתוחי. אחרת, יזדקק המטופל לטיפול כימותראפי בנוסף. איחור של בין 6-12 חודשים משמעו סיכויי הבראה אפסיים, וקיצור תוחלת חיים. כ"כ גוש נימוש בחזה יכול להעיד על סרטן השד וככל שגודלו יהא קטן יותר סיכויי ההבראה טובים יותר. דוגמא נוספת: איבחון מוקדם של סרטן השחלות יוביל להסרה של השחלות, בעוד שאיחור באבחון סרטן מסוג זה יכול משמעו להיות כריתה של הרחם.
השלכות הנזק על גובה הפיצוי
גובה הנזק יהא תלוי בנכות הרפואית ובכושר לעבוד ובשאלה אלו סימפטומים או אף תחלואים חדשים עלולים להתעתד כתוצאה מהאיחור. גם במקרה של הבראה, תהא חשיבות לשאלה במה השפיעה המחלה על היות החולה חשוף כעת למחלות אחרות אם בכלל. אולי, שמא עדיין נותר נזק רפואי.
סוגי סרטן והקשר בין סוג הסרטן לבין רשלנות רפואית
אחריות המוסד הרפואי המטפל תהא מוגברת בכל הקשור בסוגי הסרטן שידועים כניתנים לריפוי. שגיאות רפואיות הקשורות בסרטן הריאות למשל יכולים להעיד אמנם על זלזול של הרופא, הפרה של האחריות בה הוא חב, ואולי אף העמדה לדין משמעתי, אבל מבחינת הלקוח, כניראה, "לא יהא קייס" כי אין "נזק" שכן ממילא המחלה, כעיקרון, אינה ניתנת לריפוי. כך גם לגבי סרטן הערמונית, הריאות, השחלות והלבלב, לעומת סוגי סרטן אחרים שכן ניתנים לטיפול כגון סרטן השד, סרטן העור, סרטן המעי הגס או סרטן הרחם.
איחור באבחון גידול בעמוד שדרה
ניקח פציינט לדוגמא, שנותח להסרת גידול מסוג מנינגיומה על חוט השדרה, גידול שלחץ על חוט השדרה, ובעקבות הניתוח סבל מפרפלגיה מלאה. אם יש לו בסיס עובדתי לכך, הפציינט יטען וודאי שקופת החולים ורופא המשפחה אחראים לנזקים שנגרמו לו מאחר והתאחרו באבחון הגידול. הוא יהיה חייב לתמוך זאת בחוות דעת של מומחה בתחום הנוירוכירורגיה. על המומחה הנוירוכירורג שיגיש חוות מטעמו יהא להראות למשל כי לא נעשתה בו בדיקה נוירולוגית פשוטה אשר אילו היו מבצעים אותה, היו מגלים הגידול בבדיקת הדמיה כמו סי טי או אמ אר איי. בדיקה נוירולוגית פשוטה כוללת בדיקת טונוס, כוח גס, החזרים גידיים או מיפוי הפרעות תחושה.
ספסטיות ברגליים, כדוגמא של ממצא, שהוא התכווצות יתר של השריר, פירושו בעיה בחוט השדרה מעל נקודה מסוימת וכאשר אין הפרעה בידיים, פירושה בעיה בעמוד השדרה החזי.
המומחה מטעם התובע יצטרך לקעקע טענות כאילו סימפטומים כאלה היו קיימים. יהיה עליו גם להתמודד עם טענה נגדית כאילו זמן השליחה לניתוח היה סביר, בזמן שהפציינט התובע עדיין לא סבל מסימנים בלתי הפיכים. כדאי גם שיעיד שקיים היה סיכוי טוב והסתברות גבוהה "לצאת טוב מהניתוח". בע"א 2509/98 גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית פ"ד נד(2) 33, עמ' 45-46 נכתב כי "... ברור שלמערערת היה צפוי נזק מעצם הימצאות גידול במוחה והצורך בניתוח להוצאתו, ולכך אין הרופאה אחראית". למרות זאת, בדר"כ, הנטייה היא לא להפחית מסכום הפיצוי סכום המתיימר לבטא את אותו סיכון, אפילו יהא זה סיכון ערטילאי או מזערי של מקרה שבו נכשל ניתוח בשל התרשלות הצוות הרפואי.
עדיף שלא תהיה מחלוקת לגבי העובדה שגילוי מוקדם יותר היה מגביר את סיכוי ההחלמה וכי האיחור באבחון תרם משמעותית לנזק הנוירולוגי הקיים. משהוכחו אלה מועבר הנטל לנתבעים להוכיח כי גם אילמלא רשלנותם היה המצב הרפואי של הפציינט כפי שהוא כיום.
פסק הדין אחר שממחיש חוסר אחידות בפסיקה הינו פסק דין גיל נ' קופ"ח שדן באיחור באבחון גידול בראשה של תובעת. נקבע שם כי ההתרשלות קשורה בכך שלא נעשתה בדיקת CT משך שנתיים וחצי ולכן היה עיכוב של שנתיים וחצי. חלק מהנזק נגרם מעצם הפגיעה הראשונית וחלק אחר שלו על ידי הרשלנות הרפואית כשקיים קושי רב בקביעת שיעור התרומה ואין יכולת לעשות זאת על דרך האומדנא. למרות קביעתו זו מעריך בית המשפט את הנזק רק בכשליש למרות שגם כאן ניתן לומר כי האיחור גרם נזק ראייתי.
במקרה של גידול בראש טענת הגנה אומרת שלא ניתן לשלוח כל פציינט שמתלונן על כאבי ראש לבדיקת CT טומוגרפיה ממוחשבת או MRI כדי לבדוק עצם הימצאות גידול בראש.
יש מידה רבה של צדק בטענה, (אם כי אל לתובע או שאריו להרים ידיים נוכח הטענה), שכן בית המשפט כבר קבע במקרה מסוים, כי "שירותי בריאות כללית" אחראית לנזקיו של נער ולנכות שנגרמה לו, כתוצאה מאי גילוי גידול שהתפתח בראשו שאובחן באיחור של 3 שנים, חרף תלונותיו על כאבי ראש. על אף שלא נתגלו אצלו סימנים לחשד ברור של גידול במח, הרי עצם התמשכות התלונות לאחר ביצוע הבדיקות ששללו חשד מסוים, מחייבים רופא סביר לצאת מן ההנחה שיש לשלול גידול, או מחלה אחרת.
מה גם שלא תמיד תלונות אודות היעדר כאבי ראש באות לבדן. תלונות המלמדות על ריבוי שתן למשל, או טשטוש בראייה, לצד כאבי הראש, הינן בגדר דגל המתריע בפני הרופא המטפל על בעיות אפשריות קשות וחמורות, בהן גידול בראש. היעדר התייחסות לתלונה שכזו היא בהחלט בבחינת רשלנות.
יום שישי, 1 ביוני 2007 בשעה 18:16
אז אפשר לדפוק את הרופאה השרמוטה שעשתה לסבתא שלי צילום רנטגן כמו תמיד ואבחנה שפעת ואחרי חודש גילו אצלה סרטן ריאות ואחרי עוד 3 חודשים היא נפטרה?