כשהתיק הרפואי נעלם
כבר נאמר שלשם הוכחה של רשלנות, יש להוכיח סטייה של הרופא המטפל מסטנדרט ההתנהגות של הרופא הסביר ומי שיוכל להעיד עבורנו על סטייה שכזו מהנורמה, על התרשלות הוא אך ורק מומחה רפואי בתחום.
העברנו את התיק הרפואי למומחה שמוכן לבדוק עבורנו קיומה של עילת רשלנות רפואית, אבל אנו נענים כי המומחה לא יוכל לכתוב עבורנו חוות דעת רפואית משום שרשומה רפואית מסוימת או תיק רפואי מסוים לא נמצא בין הדפים.
האם התיק גמור?
התשובה היא ממש לא. לפחות לא לפי הלכת פס"ד קופר הדן באדם שהגיע לניתוח אורטופדי בבית חולים העמק והניתוח הסתבך. באותו הדיון עלתה השאלה האם ד"ר קופר בדק את הדופק של התובע לפני שבוצע ניתוח. הרשומות הרפואיות שתקו בעניין זה. העניין הגיע לבית המשפט העליון במסגרת הערעור. התובע העיד שלא מדדו דופק. אחר כך העיד הרופא, ד"ר קופר שמסר בעדותו: "אני נוהג לבדוק דפקים בניתוחים מהסוג הזה". בית המשפט פסק שבעדות של מנהג מול עדות של תובע שזוכר, הוא מעיף את האחרונה וכי אין ספק שסדרי מנהל תקינים מחייבים תרשומת מדויקת. לא רק עבור בירור האמת אלא גם כדי שהתרשומת תהא פרוסה ברורה ומדויקת בפני רופא מטפל אחר.
פס"ד קנטור נ' מוסייב שבא מאוחר לכן מצטט את פסק דין קופר דלעיל ומסביר כי אם צריך היה לעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ולמחדל זה לא ניתן הסבר עובר נטל ההוכחה לנתבעים. גם אז, אם בסוף הדיון בית המשפט יעדיף את עדויות התובע הוא יקבל את התביעה. אם בית המשפט יעדיף את עדויות הנתבע מאידך, הוא ידחה את התביעה. אבל מה קורה במצב של תיקו? במצב כזה, קרי, אם כמותן ודיותן של הראיות היא שיוויונית בעיני בית המשפט וגם אם רישום רפואי הכרחי לא נעשה או שתיעודו נעלם, הנטל מועבר לבית החולים או למוסד הרפואי המטפל, והתביעה תתקבל.
.jpg)
העדרה של הרשומה היא הסיבה להעברת הנטל, או כשהיא לקויה.
במאמר מוסגר: רשומה רפואית – לפי תקנה 1 לתקנות ( תקנות בריאות העם ) איננה רק מסמך כתוב כי אם דאגרמה, פלט מוניטור, סרט וכו'. בית המשפט מעיר כי רופא חייב לתעד את כל המהלך הרפואי וכי מידע זה שבתיק הוא נכס של הפציינט. לא של בית החולים.
יותר מזה, ייתכנו מקרים בהם יחויב הרופא לפצות הניזוק אם נגרם לו נזק ראייתי המונע ממנו להוכיח תביעתו. במובן זה שלא רק שהנטל עובר אלא הפיצוי הוא מכח העובדה שנגרם נזק ראייתי. משעה שזה נגרם לתובע והוא כבר לא יכול להוכיח את התביעה שלו בגלל שאין לו רשומה רפואית הוא יזכה בפיצויים בשל כך.
בפס"ד רון ארנטו, התובע הגיע לרופאת עור עם פצע מדמם בגב. הוא הופנה לרופא אחר, ד"ר מלימובקה שהסיר את הפצע המדמם ושחרר אותו לביתו. הרופא מאידך טען שהוא בסה"כ מרח הנגע בפולידין ואמר לו לחזור עוד יומיים. לאחר מכן, התברר שהנגע הוא מלנומה ממארת שהתפשטה לעצמו ולריאות וזמן אחר כך הוא נפטר. בית המשפט קיבל את גירסת האלמנה שליוותה את בעלה המנוח לטיפול משום שלאחר פטירתו בוצע ניתוח שלאחר המוות ושם נכתב "צלקת ניתוחית קטנה". משמע הסירו את הנגע. השאלה העובדתית שנותרה פתוחה הייתה כמה עמוק היה הנגע וככל שהנגע פחות עמוק סיכוייו היו גבוהים לשרוד עד כדי 95%.
השופטת צור בבית המשפט המחוזי בירושלים פתרה את המחלוקת באומרה: אם הרופא זרק את הנגע, הוא בכך השמיד ראייה חשובה שיכלה ללמד אותנו מה היה מצבו של הפציינט באותו היום. בכך, הוא גרם נזק ראייתי לתובע. מכיוון שהוא גרם לנזק ראייתי לתובע, אני קובעת שנטל ההוכחה עובר למוסד הרפואי והרופא להוכיח שהשומה הייתה במצב מתקדם ושסיכוייו לחיות היו נמוכים, ומכיוון שהרופא לא שלח את הנגע לבדיקה היסתולוגית הוא ישלם פיצויים.
גם פסק הדין בעניין ארנה בנגר, דן בשני מסמכים חסרים, אולי החשובים ביותר, בין ירידת לחץ הדם של האישה לבין התשניק של היילוד לא נמצאו ובית המשפט קבע: "טענת משפחת הנפגע בדבר העברת נטל ההוכחה מתבססת על כך ששני המסמכים הרפואיים החשובים נעלמו מעינם אכן חסרים והיה עליהם בכדי לסייע בעניין עובדות מהותיות בתיק...לא ארחיק לכת עד כדי קביעה כי לא במקרה נעלמו ולא נמצאו המסמכים".
בפסק דינו של יונתן כהן, ע"א 6643/95 [בימ"ש עליון], התעוררה שאלה לגבי המועד שבוצעה בדיקת דם, אם לפני הלידה או אחריה. הדבר לא היה ברור מתוך החומר הרפואי והתעוררה השאלה מה המשמעות של אי הבהירות הזאת. למעשה התגלתה סתירה בין שני מסמכים של בית החולים ובית המשפט פסק ואמר שהסתירה הזו פועלת לטובת התובע הנפגע.
גם בפסק דין אחר, סורוקה נ' חגית כהן, ע"א 7705/98, שעסק בתשניק שעברה קטינה שסבלה משיתוק מוחין ובשאלה אם היה הוא כבד או קל, בית המשפט פסק שאם יש מצב של סתירה בין מסמכים רפואיים, את הסתירה יש לזקוף לטובת התובע.
יצוין, לבסוף, כי העברת הנטל איננה עניין אוטומטי. על תובע יהיה להראות שהשאלה עבורה אין תשובה בחומר הרפואי הינה מהותית והיא נושא הדיון.
