לכבוד
"הפול", המאגר הישראלי לביטוחי רכב
מדור תביעות / פלת"ד
שלמה לוי 11 ראשל"צ
בדואר רשום + אישור מסירה


ג.א.נ,

הנדון: דרישה לת"ת
הנפגע/ת: XXXXXXXXX
מספרנו: ל-553
מספרכם:


פרטי הבקשה כדלקמן:

אני הח"מ, פונה בזה אליך בדרישה לשלם לי תוך 60 ימים מקבלת דרישתי זו, כחלק מהפיצויים המגיעים לי ממך לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים,התשל"ה 1975-:


א. הוצאות שהוצאתי לצרכי ריפוי, לרבות הוצאות אשפוז בבית חולים;
ב. תשלומים חודשיים שיהא בהם כדי לספק, עד להחלטה הסופית בעניין הפיצויים.


ואלה הפרטים הנוגעים לדרישתי האמורה:

(א) פרטי הפונה:
(1) שם הפונה ומספר ת"ז: XXXXXXX ת.ז. XXXXXXXXXXXXX
(2) תאריך הלידה: 19/4/86
(3) המען: XXXXXX



(ב) פרטי בני משפחתו של הנפגע שפרנסתם עליו או פרטי התלויים בו, לפי העניין:**
שם משפחה שם פרטי מס' ת"ז תאריך הלידה המען הקרבה
1. קדוש XXXX - - XXXXX
אם

2.
3.
4.
5.


(ג) פרטי התאונה:
(1) תאריך: 28/1/07
(2) מקום: דרך יצחק רבין, ר"ג
(3) תיאור התאונה וכיצד נגרמה: רוכב, לא נהג.

(4) פרטי הרכב המעורב:
כאמור באישור משטרה הרצ"ב

(ד) פרטי הנפגע:
(1) האם הנפגע הוא הפונה? כן
אם לא -
(1) (1) שם הנפגע ומספר זהות:
(2) תאריך הלידה:
(3) המען והמיקוד:

(2) יחס הקרבה בין הפונה לנפגע

(2) האם נפגע בתוך רכב? לא.
אם כן -
(1) האם היה הנוהג ברכב בשעת התאונה? לא. רוכב
(2) האם היה המחזיק ברכב בשעת התאונה? לא
(3) האם היה בעל הרכב בשעת התאונה? לא

(ה) פרטי נזק הגוף:
(1) מהות הפגיעה: שברים ברגליים. חוסר תחושה. שבר בשן.
(2) אם הוגשה עזרה רפואית ראשונה – לוט סיכום אשפוז * 3.
(3) אם הנפגע אושפז - שם בית החולים, המחלקה ותקופת האשפוז: כאמור לעיל: מחלקה ארוטופדית ב', בי"ח שיבא, 20-23/02/07, 29/1/07-13/2/07, 18/2/07.


(ו) פרטי העיסוק, ההכנסות וההוצאות:***
(א) לפני התאונה:

(1) עיסוקו של הנפגע ומקום עבודתו: אס בי סי פרסום ושיווק, בטלמרקטינג.

(2) הכנסותיו של הנפגע בששת החדשים האחרונים שקדמו לתאונה, ברוטו ונטו מקורותיהן - כל חודש בנפרד:

חודש ברוטו נטו מקור
דצמבר 06 1385
נובמבר 06 3406
אוקטובר 06 532
בינואר 07 פיצה האט בסניף ר"ג ביאליק. התחלתי לעבוד באמצע החודש לערך והשתכרתי כ-1000 שח לערך.


(3) הוצאותיו של הנפגע לצרכי מחיה מתוך ההכנסות האמורות בפריט (2), בששת החודשים האחרונים שקדמו לתאונה:

חודש הוצאות
לא ניתן להערכה בשלב זה

(4) אם הפונה אינו הנפגע - סכום התמיכה החודשית שקיבל הפונה מהנפגע בששת החודשים האחרונים שקדמו לתאונה:

חודש תמיכה

(ב) ההכנסות לאחר התאונה:
(1) ממעסיק/עסק/משלח יד –0
(2) מהמוסד לביטוח לאומי – 0
(3) מתגמול/גימלה/קיצבה/קרן פנסיה – 0
(4) מכל מקור אחר (ציין את המקור) - 0 ₪.

(ז) פרטי ההוצאות הנדרשות (יש לצרף קבלה/חשבונית מס):
(1) פרטי ההוצאות לאשפוז וסכומן: נא פנו לבית החולים לשם תשלום.
(2) פרטי ההוצאות הרפואיות האחרות וסכומן (מלבד אשפוז): תרופות, כסא גלגלים אביזרים נלווים, טיפולים, נסיעות.
(3) פרטי ההוצאות לשירותי סיעוד וסכומן: פעולות יומיומיות, עזרה בניהול משק הבית והשגחה סך 3,000 ₪.
(4) פרטי ההוצאות למחיה וסכומם: מזון, לבוש, מגורים סך 5,000 ₪ לחודש.

(ח) לבקשה זו מצורפים מסמכים אלה:
(1) אישור משטרה.
(2) סיכומי אשפוז וחומר רפואי.
(4) כתב וס"ר, יפוי כח ותצהיר בריאות.
(5) תלושי משכורת.
(6) קבלות

זה שמי להלן חתימתי ותוכן תצהירי אמת.


________________
חתימת המצהיר

הנני מאשר בזה כי ביום ________ הופיעה הנ"ל בפני עורך-הדין אורן בושרי במשרדי ברח' רמב"ם 15 חדרה שזיהה/תה עצמה ע"י ת.ז. ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי י/תהא צפוי לעונשים הקבועים בחוק, אם לא י/תעשה כן, אשר/ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתמ/ה עליה.


_________________
חתימת עורך-הדין