תצהיר



אני הח"מ ____________ הנושא/ת תעודת זהות שמספרה ______________ לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזאת כדלקמן:


1. להלן רשימת מחלות שהיו לי ושחייבו את אישפוזי במוסד רפואי:
תאריך המחלה המוסד הרפואי

2. להלן פרטים על תאונות שהיו לי:
תאריך סוג הפגיעה המוסד הרפואי שטיפל בי

המצהיר


אני עו"ד אורן בושרי מרחוב רמב"ם 1 מאשר/ת בזה כי ביום ‏05/23/2007 הופיע בפני הנ"ל המוכר לי באופן אישי, ולאחר שהזהרתיו כי עליו להצהיר את האמת וכי אם לא יעשה כך יהיה צפויה לעונשים הקבועים בחוק, אישר את נכונות תצהירו.




אורן בושרי, עורך דין