שאלות הבהרה

1. בחוות דעתך הנך מצטט ממחקר הדן בפגים שלקו ב Kernicterus, בהם טבלה עם השיעור של סממנים מיוחדים.

1.1. למעשה, נכון שסימנים 1 ו-2 הם זהים וכי נכון שניתן להתייחס אליהם כמקשה אחת? אם לא, מדוע לא.
1.2. האם נכון שניתן להוסיף ולראות אצל ליעד את הסימן הקליני של קושי בהליכה? אם לא, מדוע לא.
1.3. נכון שלמעשה, בהתאם לשאלות הנ"ל, אנו כבר מדברים במקרה של ליעד על שלושה סממנים מתוך חמישה?

2. בזיקה לתיאוריה האפשרית של קשר סיבתי, של מחלה של החומר הלבן משנית לזיהום-:

2.1. האם נכון שבדיקת Mri יכולה לשלול או לאשש את הקשר הסיבתי התיאורטי האפשרי, שהנך מציג בחוות דעתך - מחלה של חומר לבן משנית לזיהום -  כגורם לנכותו של ליעד? אם לא, מדוע לא.
2.2. נכון שבעיונך בתיק, לא הבחנת בתוצאות של בדיקת  MRI או של בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת אחרת, המדגימים במוחו של ליעד "פגיעה בחומר הלבן" שניתן לייחס אותה ל"זיהום סמוי"?  אם לא, היכן מצאת?
2.3. נכון שעדיין, גם היום, ניתן לערוך בדיקת MRI כדי להפריך את הספקולציה שהעלית?
2.4. האם תמליץ לבית המשפט להורות על בדיקת MRI או בדיקה אחרת בשם גילוי הצדק? אם לא, מדוע לא.

3. לי עניין עקרוני עם חוות דעתך, והוא "הדרישה" שהביטויים הקליניים של פגיעה מוחית מבילירובין, מכל דרגה שהיא, ימלאו את כל המאפיינים של Kernicterus, שהיא התסמונת המבטאת את הקצה החמור ביותר של הספקטרום.

3.1. נכון ש- Kernicterus מציין את הדרגה החמורה ביותר של פגיעה מוחית ע"י בילירובין? אם לא מדוע לא.
3.2.  נכון שזהו לרוב ההקשר של הביטוי Kernicterus  בספרות הרפואית ובפירסומים, המתארים את ההשלכות הנוירולוגיות השרידיות והמאוחרות  של נזקי בילירובין קשים? אם לא, מדוע לא.
3.3. בלי להתייחס ספציפית ל Kernicterus, נכון שייתכן כי חשיפה של פג לרמות בילירובין אשר בשבילו הן גבוהות מדי, מסוגלת לגרום להפרעות נוירולוגיות מתונות יותר (וגם שונות) מאלה המצויות בקרנאיקטרוס הקלאסי? אם לא, מדוע לא.
3.4. נכון שכנגד זה, יכול המוח להיפגע מבילירובין בהיקף מצומצם יותר, שיכונה Bilirubin Induced Neurologic Dysfunction (BIND) , , כלומר – ליקוי נוירולוגי המושרה ע"י בילירובין, מבלי להפיק תמונה מליאה של Kernicterus  אלא חריגות נוירולוגיות במגוון גדול של אפשרויות בביטוי הקליני, ובטווח רחב (RANGE) של דרגות חומרה? אם לא, מדוע לא.
3.5.  נכון  שאז, גם הביטויים האקוטיים, המוקדמים (בעצם הקיום של רמת-יתר של בילירובין בדם), אצל היילוד עשויים להיות פחות דרמטיים מאלה של  KERNICTERUS  ממש  – באופן שנדרשות מודעות ועירנות, מסירות ונוהל עבודה תקין כדי לפרשם נכונה? אם לא, מדוע לא
3.6. נכון שלפי הספרות, Bilirubin Encephalopathy מציין את מכלול החריגות הנוירולוגיות – בין אם חמורות ובין אם מתונות יותר - העלולות לנבוע מחשיפת-יתר של יילוד לבילירובין? אם לא, מדוע לא.
3.7. נכון שתשובותיך לשתי השאלות העיקריות שהופנו אליך על ידי בית המשפט הנכבד ניתנו מתוך בדיקה ומתוך "חיתוכי מנוע חיפוש" של מחלת Kernicterus ולאו דווקא  Bilirubin Encephalopathyאו BIND  או תסמונת נזק מוחי אחרת כתוצאה של חשיפת יתר לבילירובין? אם לא, אנא הסבר.
3.8. בין אם הנך מסכים לתזה הנ"ל ובין אם לא, אנא הבהרה לתשובותיך לשאלות שהופנו אליך על ידי בית המשפט הנכבד בראי האנצפלופתיה מבילירובין ו-BIND – ולא בראי ה- Kernicterus – כאמת המידה אשר לפיה יש להעריך את החריגות הנוירולוגיות של ליעד, ולא על פי המאמר של Bhutani   וחב'.
3.9. האם פגיעה מוחית מבילירובין-יתר אמנם חייבת להתבטא במלא התמונה הקלינית המוצגת ב- Kernicterus?
3.10. בהתייחס למאמר אליו הנך מפנה על שיעור התופעות הנוירולוגיות ב- Kernicterus, נכון שהוא אינו מוציא מכלל אפשרות קיומם של ילדים אשר נזקי בילירובין במוחם אינם מתבטאים בתמונה המלאה של Kernicterus? אם לא, מדוע לא.
3.11. הייתכן כי לליעד אין את התסמונת הקלאסית של קרניטרוס, אלא רק הפרעות נוירולוגיות מתונות יותר בשל חשיפת יתר לבילירובין, ולכן אולי אין לו את כל הסימנים הקלאסיים המוצגים בפתיח של חוות דעתך?

 
4. בעמ' 1, שורה 3-4 הנך כותב בזו הלשון: "כל הרופאים...מטעם התביעה מציינים כי הביטוי הקליני-נוירולוגי של פגיעה מבילירובין במוח של פגים אינו דומה לביטוי הנצפה בדר''כ ביילודים בשלים. איש מהם אינו מציין מהו הביטוי השכיח בפגים בגילאים אלה".

4.1. אנא הצבע היכן מקומה של טענה זו בחוות דעתו של ד"ר ברנט.
4.2.  האם אינך מסכים עם התזה כי פגים עלולים להיפגע במוחם מבילירובין אשר הגיע בדמם לריכוז הנחשב עדיין לבלתי מסוכן ביילודים בשלים? אם לא, מדוע לא.
 
5. נכון שההסבר הרפואי לנדירות של פגיעה נוירולוגית מבילירובין אצל פגים יכול להיות קשור במודעות שגברה ולטיפול שניתן מבעוד מועד? אם לא, מדוע לא.

6. בסעיף א' לחוות דעתך, בדיבורך אודות כך שחלק מהסימנים הנוירולוגים מחמת יתר-בילירובין הנם חולפים, מה באשר לחלק האחר?

7. לטענתך, הפגיעה הנוירלוגית "ברוב המקרים אינה מתרחשת גם בעליית הרמה עד 22.5 מג'%".

7.1.  אנא הגדר "רוב המקרים".
7.2. נניח לפגיעה הנוירולוגית המקיפה והחמורה התואמת קרנאיקטרוס, אילו נזקים אחרים כן עלולים להיגרם?
 

8. בהמשך לדברים שכתבת במסגרת חוות דעתך, כי אין לך הסבר לפגיעה אצל ליעד, לצד הספקולציה בדבר "זיהום סמוי", האם החשיפה לבילירובין, כאפשרות תיאורטית, יכולה להיראות בעיניך או בעיני מומחים ניאונטולוגים אחרים, ריאלית יותר או ששתיהן ריאליות במידה שווה?  ככל האפשר, אנא הערך באחוזים לכאן ולכאן.

9. בהמשך לדברים שכתבת בחוות דעתך כי "השכיחות של צהבת ברת משמעות גבוהה יותר בפגים מאשר בתינוקות בשלים":

9.1. מה פירוש "צהבת ברת משמעות"?
9.2. האם העובדה שליעד היה פג מחזקת או מחלישה את המסקנה שנזקיו קשורים בחשיפה לבילירובין? אם מחלישה, הסבר מדוע. אנא הערך תשובתך זו באחוזים.
9.3.  נכון שיילוד פג נוטה יותר מן הבשל לצבור בילירובין בדמו משום אי-בשילות של אנזימי הכבד שלו, ולכן זוהי בדיוק סיבה לפקח היטב עליו?

10. נכון שצהבת המסתמנת ביום הראשון לחיי הנולד, כפי אצל ליעד, מחייבת התייחסות מיוחדת לאפשרות שזו צהבת המועדת להחמרה? נכון שלא הייתה התייחסות מיוחדת במקרה הזה? אם לא, מדוע לא.

11. בהמשך לכתוב בחוות דעתך כי "הבדיקה שהייתה צריכה להתבצע בשעות אחה"צ לא בוצעה בשל תקלה במכשיר ולא ידוע כמה זמן עד שתוקן"

11.1. נכון שבמספר מקרים המעקב אחר הבילירובין אצל ליעד התבצע ללא ציון השעה של נטילת הבדיקה?  אם לא, מדוע לא.
11.2. האם הנך מוציא מכלל אפשרות, שבמועד זה, עד שהמכשיר תוקן, הייתה עליה ברמת הבילירובין, שמחייבת עירוי חליפין או פעולה אופרטיבית אחרת?
11.3. האם מבחינת סטנדרט הרישום המצופה מרופא סביר, די ברישום  צהוב+" או "צהוב++", או שזהו רישום דליל מדי - בייחוד בזמן טיפול פוטותרפי? האם הנך סבור שהרישום אצל ליעד היה מספק?
11.4. בחוות דעתך, תיארת מעקב סדיר של רמות הבילירובין "החל מן היממה השנייה....ואח'כ מספר פעמים ביום". התביעה מסרבת לקביעתך זו. הכיצד תסביר אותה.

12. איזה נוהל של מעקב, מתחייב אצל פג כמו ליעד (שבוע 33 להריון) אשר נמצא כי הצהיב תוך 12 השעות הראשונות לחייו, ולא סבל תשניק סב-לידתי, חמצת, תת-סוכר הדם, המוליזה – והתברר שגם אינו לוקה באלח-דם?

13.  ביחס לקצב העלייה ברמות הבילירובין:

13.1. באיזו תדירות נחוץ לעקוב אחר רמות הבילירובין כאשר נוכחים בעליה עקבית של הרמה (אפילו תחת פוטותרפיה, אשר כידוע אינה מאפשרת להעריך באופן קליני את מידת הצהבת)?
13.2. מהם השיקולים הטיפוליים שיש לנקוט אצל פג אשר רמת הבילירובין בדמו אינה יורדת אלא מוסיפה לעלות אפילו תחת טיפול פוטותרפי?
13.3.  נכון שהמחלקה הציבה לעצמה נוהג לבדוק את רמות הבילירובין מס' פעמים ביום?
13.4.  מה ראוי היה לעשות אם מכשיר מדידת הבילירובין מקולקל?
13.5.  נכון שלא הייתה סיבה לרופא הסביר להפחית מתדירות מס' הבדיקות ליום, ביום 17/12 וביום 16/12/08. אם לא, מדוע לא.
13.6.  נכון שמהרשומות ניתן להבין כי מס' הבדיקות קטן מיום ליום?

14. לגבי הקביעה בסיפא לחוות דעתך לפיה "החיסכון בשעה או שעתיים אינו עומד מהותי בעיניי" (כאשר רמה מסוכנת של בילירובין הוכחה כבר בשעות הערב של היום הקודם)

14.1. כמה זמן לשיטתך עבר מהרגע איזה טווח של זמנים הוא כן מהותי? 3-4? יותר?
14.2. מדוע הנך מתייחס לטווח זמנים של שעה שעתיים, שעה שהבדיקה התבצעה בשעה 07:00, ובעירוי החליפין הוחל רק ב-11.30 – לפי תיעוד מפורש במסמך הייעודי?
14.3. דווקא ברשומה הרפואית ניתן למצוא תיעוד המצביע על שעת הבדיקה של בילירובין בבוקר (07:00) ובדף הביצוע של עירוי החליפין רשומה שעת ההתחלה בפועל של המעשה (11:30). מדוע אם כן, הנך קובע כי "לוח הזמנים אינו ברור וחד משמעי"?
14.4. נכון שלקביעתך זו כי "החיסכון בשעה שעתיים אינו עומד מהותי בעיניי", אין תימוכין במחקרים שהצגת ובכלל? אם לא, אנא הפנה למחקר הרלבנטי.

15. לגבי מנת הדם:

אם אמנם רמת הבילירובין שנמדדה במשמרת אחה''צ/ערב ב-16.12 "עלולה לסכן את התינוק", ובהתחשב בזמן שנדרש להכנה של מנת הדם המתאימה וההיערכות לעירוי חליפין, האם נכון היה לבקש מבנק הדם להכין מנת דם מתאימה, לדווח לרופא בכיר (גם דבר המכשיר המקולקל), לערוך רישום קליני מפורט בגליון התינוק וכיו'ב מבעוד מועד, בייחוד לאור העובדה שמדובר בפג?
 
16. ליעד היה שרוי ברמת-יתר מסוכנת של בילירובין (בוודאי) יותר מ-12 שעות, האם הנך מוציא מכלל אפשרות (אפילו תיאורטית) שייתכן שהוא נפגע מחמת החשיפה לבילירובין?
 
17. נכון שהעובדה שליעד לא לקה באלח דם, תשניק סב לידתי, חמצת מטבולית, תת סוכר הדם, וכד', מחזקת המסקנה שהוא נפגע מרמת חשיפה יתירה לבילירובין?

נכון שמאירועי מצוקה מוחית בכל המצבים דלעיל עשוי התינוק לצאת "נקי" – או להיפגע כך, שהנזק המוחי האקוטי יגרום הפרעות נוירולוגיות במגוון רחב של היקף ודרגות חומרה, למן חריגות "רכות"\ קלות במוטוריקה ו\או בקוגניציה, ועד לתמונה קיצונית של "שיתוק מוחין" (CP) מסוגים שונים?

18.  באשר לתיאורים ברשומות הרפואיות, כמו "עור שיש", "לא שומר על חום הגוף", "רעד", "היום לא רעד", "אוכל יפה" לסירוגין עם "לא מוצץ טוב, מקבל אוכל בזונדה".

18.1. נכון שהם  קיימים ברשומות?
18.2. נכון שהתופעות התואמות התיאורים הללו מתאימות לביטויים, גם אם חולפים, של "מצוקה מוחית"?
18.3. כיצד היית מגדיר אירועים כאלה למשל אצל תינוק שנולד עם תשניק? האם התיאורים יהיו דומים?
18.4. האם  ציון האפגר שניתן לליעד מחזק או מחליש המסקנה, שליעד נפגע מחמת החשיפה היתירה לבילירובין?

19. באשר למהות הנזקים של ליעד:

19.1. נכון שיש עדות אצל ליעד למעורבות אקסטרה-פירמידלית (שזו המערכת שנפגעת בעליית בילירובין) בצורה של דיסטוניה?
19.2. עדות כזו למעורבות אקסטרה-פירמידלית - בין אם היא קיימת בעיניך ובין אם לא – האם היא מחזקת או מחלישה המסקנה שנכותו של ליעד קשורה בצהבת?
19.3. על פי החלטת ביהמ"ש נדרשת ליתן תשובה ביחס לצורך במינוי נוירולוג לשם הבהרת הקשר הסיבתי. חוות הדעת שותקת בעניין זה. האם בכ"ז, הנך סבור שמינוי נוירולוג כדאי לאור מסקנתך כי אינך יודע מה מקור נזקו של ליעד?
 
20. באשר לציטוט: "ריכוז שהיה חריג גבוה יחסית לבדיקות בימים הקודמים והן כערך שעלול לסכן את התינוק".

20.1. אם בבוקר יום 12/12 רמת הבילירובין היתה 3.8 מ"ג (בלא ציון שעה) ועלתה ל-7.3 ללא ציון שעה  וביום 13.12 רמת הבילירובין הוסיפה לטפס למרות פוטותרפיה ל- 8.4, וביום 14.12 ל-10.6 מ"ג ללא ציון שעה, ביום 15.12 היא הוסיפה לטפס ל-15.9% מ"ג, ביום 16.12 ל-20 מג, ( ולפי הדו"ח הסיעודי של משמרת הערב, בדיקה חוזרת של בילירובין נדחתה בשל מכשיר מקולקל), והבדיקה האחרונה, ב-17.12 בשעה 07:00, הגיעה לכדי 21% מ"ג, מדוע הינך סבור כי 'הריכוז האחרון' הוא "ריכוז שהיה חריג גבוה יחסית לבדיקות בימים הקודמים והן כערך שעלול לסכן את התינוק", אם הוא מתאים לקצב של הימים שלפני?
20.2. נכון שלפי אוסקי עמ' 451 ונלסון עמ' 515 נודעת משמעות רבה לקצב העלייה של הבילירובין? אם לא, מדוע לא?
20.3. נכון שלפי הספרות צריך היה לערוך אצל ליעד, בשל קצב העלייה, מעקב על בסיס  Hour Specific? אם לא, מדוע לא?
20.4. נכון שקצב העלייה המתואר כאן, חייב הכנה מוקדמת לעירויי חליפין? אם לא, מדוע לא?
20.5. נכון שלולא המכשיר המקולקל, סביר להניח שתוצאת הבדיקה החוזרת שחייבה לשקול עירוי, היתה ניתנת מוקדם יותר?  אם לא, מדוע לא?
20.6. נכון שלולא המכשיר המקולקל, סביר היה להניח שהעירוי היה נעשה מוקדם יותר? אם לא, מדוע לא.
20.7. נכון שלו היתה הבדיקה נערכת בזמן או שהעירוי היה נעשה קודם, היה בכד כדי להגביר את סיכוייו של ליעד להחלים ממחלתו? אם לא, מדוע לא.
20.8.  נכון שהיעדר ציון של שעות בדיקת הבילירובין מונע ממך לעקוב אחר קצב העלייה בבילירובין?   אם לא, מדוע לא.
20.9.  האם נכון היה לוותר על בדיקת בילירובין לנוכח המכשיר המקולקל?

21. נכון שהקביעה במכתב השחרור של היילוד כי רמת הבילירובין הגיעה עד כדי 17.7 כאשר לאמיתו של דבר היתה רמה גבוהה יותר נועדה לכסות אחר מעשי הצוות הרפואי?

22. ביחס לשלב שאחר העירוי:

22.1. נכון שעירוי החליפין מחייב מעקב ורישום של בילירובין גם לאחרי העירוי?
22.2. נכון שבתיק אין רישום של מעקב שכזה ביממה שלמה שלאחר העירוי?
22.3. נכון שיש להנהיג פוטותרפיה רציפה גם אחרי העירוי?
22.4. נכון שלפי התיק הרפואי לא נערכו מדידות נוספות של בילירובין בכל אותו היום?
22.5. נכון שבגלל שלא נערכו מדידות נוספות לא ניתן להוציא מכלל אפשרות ולו תיאורטית שהבילירובין טיפס שוב לרמות שעלולות היו לפגוע בליעד ואולי פגעו?

23. ביחס לרישום:

23.1. נכון שאין רישום בתיק לגבי משמעות קלינית של הצהבת לרבות דיון בממצאים? האם היה צריך להימצא רישום שכזה?
23.2. האם היה צריך להימצא בתיק הרפואי רישום על דבר דיווח והתייעצות עם רופא בכיר על הרמה של הבילירובין ב-16.12 אחה"צ ועל דבר התקלה במכשיר
23.3. היכן עוד בתיק הרפואי מצאת חוסרים ברישום?

24. נכון שהיו אמורים הרופאים לשקול פוטותרפיה רציפה ולא  כפי שניתנה – בייחוד נוכח העדות הברורה שרמת הבילירובין מוסיפה לעלות? נכון שאז, היה לליעד סיכוי גבוה יותר שלא לחלות? אם כן, אנא כימות באחוזים. אם לא, מדוע לא.

25. בית המשפט פסק בעבר שעל הרופאים להביא בחשבון גם את מידת הסיכון שבסטייה. לדוגמה, נקבע שאם קיימת סטיית תקן בהערכת משקל עובר לפני לידה, על הרופאים, להעריך את המשקל לרבות הסטייה, בשיקולם אם לבצע ניתוח סיכון קיסרי.

האם אינך סבור שבראייה זו, על הרופאים גם כאן, היה לקחת בחשבון אי דיוק של התוצאות (בכלל זה Underestimation של רמת הבילירובין), ולא "לגשש באפילה" ולחשוף את ליעד לרמות בילירובין קשות, ובכך לסכנו?

26. הנני מציג בפניך תקציר מאמר מ-1989, שמסומן "1", שבו נסקרו 1338 יילודים פגים/ משקל נמוך, ונמצא מתאם בין ערכי בילירובין מרבי ושיעור מקרי  עם חריגה נוירו-התפתחותית. כלומר, ככל שהרמה הייתה גבוהה יותר כן היה גדול יותר השיעור של התינוקות עם ליקויים.

הכיצד מתיישב מאמר זה עם מסקנותיך? נכון שיש במאמר כדי לחזק את הטענה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין נזקו של ליעד לחשיפה לבילירובין?

27. הנני מציג בפניך מסמך המסומן "2", תקציר מאמר משנת 2005, שבו נפרס הספקטרום של הביטויים הקליניים של נזקי בילירובין למוחם של יילודים – למן הצורה החמורה, המסורתית, הקלאסית של קרנאיקרוס, ועד ל"ליקויי-תפקוד נוירולוגיים שהושרו על ידי בילירובין. 

27.1. הכיצד מתיישב מאמר זה עם מסקנתך העקרונית והוא "הדרישה" שהביטויים הקליניים של פגיעה מוחית מבילירובין, מכל דרגה שהיא, ימלאו את כל המאפיינים של Kernicterus, שהיא התסמונת המבטאת את הקצה החמור ביותר של הספקטרום.
27.2.  נכון שהמאמר מחזק את הטענה של קשר סיבתי בין נזקו של ליעד לחשיפה לבילירובין גבוה? אם לא, מדוע לא?

28. הנני מציג בפניך מסמך המסומן "3", מאמר שפורסם בשנת 2008, כדו"ח של הוועדה ליתר בילירובין" מטעם החברה הישראלית לרפואת היילוד. ההדגשות בגוף המאמר אינן במקור.

מתוך המאמר נזכרות השורות הבאות:

"גם ישראל לא מצליחה לחמוק מהמשך היארעות של קרנאיקטרוס...לוועדה נודע על 2 מקרים (לא מדווחים) שאירעו ב-2007".

נקטנו גישה שמרנית ... ואיננו מתירים רמות בילירובין כדי 19% מ"ג להיוותר ללא טיפול פוטותרפי אפילו ביילודים בשלים וללא גורמי סיכון נלווים"

28.1. נכון שמשום עובדת היותו של המסמך מטעם החברה הישראלית לרפואת היילוד, הרי הוא בגדר קווים מנחים להתנהגות הרופאים בתחום?
28.2. הכיצד מתיישב מאמר זה ובייחוד הציטטות הנ"ל ממנו עם מסקנותיך?
28.3. בעמ' 394 של המאמר, תחת "הוראות לפוטותרפיה" נכתב שמומלץ לערוך 2 בדיקות בילירובין ביום, ויותר, לפג תחת פוטותרפיה. נכון שהוראה זו לא מולאה תמיד במקרה שלפנינו? אם לא, מדוע לא.
28.4. נכון שבשל העובדה שכמות הבילירובין אצל ליעד עלתה למרות פוטותרפיה, היה לעלות באינטנסיביות של הטיפול? הדברים ברורים גם מהוראה מס' 5 שבאותו פרק, עמ' 394.  אם לא, מדוע לא.
28.5. נכון שיש גם במאמר זה כדי לחזק את שתי הטענות, האחת בדבר קשר סיבתי בין הצהבת לנזק, והשנייה, שהטיפול בליעד לא היה כדבעי, By the book? אם לא, מדוע לא.

29.  האם שלושת המאמרים שמוצגים בפניך כעת, היו בפניך, או בידיעתך, גם בעת הכנת חוות הדעת?

30. האם בעברך, נמנית על צוות הרופאים של בית החולים "בילינסון"? האם הנך מכיר היכרות קרובה מי מן הצוות הרפואי שהיה בבית החולים באותם ימים? בהנחה שהתשובה חיובית, היש בכך כדי לסכן את אמינותך כעד מומחה?