מצגת אינטראקטיבית
כמה שווה התביעה שלך? כדי להשתמש במצגת האינטראקטיבית שלנו,
בחר בדף הבא, העבר את הסמן באמצעות העכבר על חלקי הגוף השונים, והקלק לקבלת דוגמאות לפיצוי לפי פגיעות ספציפיות.
יפוי כח תצהיר בריאות כתב ויתור על סודיות רפואית והסכם שכר טרחה
יפוי - כח
אני הח"מ משה גרוס אשר כתובתו/ה פנחס לבון 1 נתניה והנושא/ת תעודת זהות שמספרה XXXXXXXXXX ממנה בזה את עוה"ד א. בושרי להיות בא כוחי בזיקה ל נזקי גוף בתאונת דרכים
מבלי לפגוע בכלליות המינוי הנ"ל יהיה בא כוחי רשאי לפעול בשמי ובמקומי בכל הפעולות הבאות, כולן ומקצתן הכל בקשר לענין הנ"ל והנובע ממנו כדלקמן:
1. לחתום על ולהגיש כל תביעה או תביעה שכנגד ו/או כל בקשה, הגנה, התנגדות, בקשה למתן רשות לערער, ערעור, הודעה, טענה, תובענה או כל הליך אחר הנוגע או הנובע מהליך הנ"ל ללא יוצא מהכלל.
2. להופיע בקשר לכל אחת מהפעולות הנ"ל בפני כל בתי המשפט, בתי דין למיניהם או מוסדות אחרים או ממשלתיים או אחרים עד לדרגה אחרונה.
3. לחתום על ו/או לשלוח התראות נוטריניות או אחרות, לדרוש הכרזת פשיטת רגל או פירוק גוף משפטי ולעשות את כל הפעולות הקשורות והנובעות מהנין הנ"ל.
4. לבקש ולקבל חוות דעת רפואית מכל רופא או מוסד שבדק אותי או חוות דעת אחרת והנוגעת לעניין הנ"ל.
5. למסור כל עניין הנוגע או הנובע מהעניין האמור לעיל לבוררות ולחתום על שטר בוררין כפי שבא-כוחי ימצא לנכון.
6. להתפשר בכל עניין הנוגע או הנובע מהעניינים האמורים לעיל לפי שיקול דעתו של בא כוחי ולחתום על פשרה כזו בבית המשפט ומחוצה לו.
7. לגבות את סכום התביעה או כל סכום אחר בכל עניין מהעניינים לרבות הוצאות בימ"ש ושכר טרחת עו"ד, לקבל בשמי כל מסמך וחפץ ולתת קבלות ושחרורים כפי שבא כוחי ימצא לנכון ולמתאים.
8. להוציא לפועל כל פס"ד או החלטה או צו, לדרוש צווי מכירה או פקודות מאסר ולעשות כל הפעולות המותרות עפ"י חוק ההוצאה לפועל.
9. לנקוט בכל הפעולות ולחתום על כל מסמך או כתב בלי יוצא מן הכלל אשר בא-כוחי ימצא לנכון בכל עניין הנובע מהעניין הנ"ל ובכלל להופיע ולייצג אותי בפני כל גוף משפטי.
10. להופיע בשמי ולייצגני בפני רשם המקרקעות, במשרד ספרי האחוזה, לחתום בשמי ובמקומי על כל בקשה, הצהרה ומסמכים אחרים למיניהם ולבצע בשמי כל עסקה (דיספוזיציה) המוכרת על ידי החוק וליתן הצהרות, קבלות ואישורים ולקבל כל מסמך שאני רשאי לקבלו עפ"י דין.
11. לבקש כי אשפט בהעדר, להודות בשמי בכל עובדה, לכפור בעובדות ובכלל לטעון כל טענה שאני הייתי יכול או רשאי לטעון בפני בית משפט בהליך פלילי עפ"י חוק סדר הדין הפלילי או כל חוק אחר שנוגע לעניין.
12. להעביר יפוי כח זה על כל הסמכויות שבו או חלק מהן לעו"ד אחר עם זכותה עברה לאחרים, לפטרם ולמנות אחרים במקומם ולנהל את ענייני הנ"ל לפי ראות עיניו ובכלל לעשות את כל הצעדים שימצא לנכון ומועיל בקשר עם המשפט או עם ענייני הנ"ל והנני מאשר את מעשיו או מעשי ממלאי המקום בתוקף ייפוי כח זה מראש במילים הבאות ביחד תכלולנה את הרבים ולהפך.
ולראיה באתי על החתום היום שבת 07 יולי 2007
חתימת הלקוח:_____________________
הנני מאשר את חתימת מרשי הנ"ל
___________________
חתימת עורך-הדין
תצהיר
אני הח"מ XXXXXX הנושא/ת תעודת זהות שמספרה XXXXX לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזאת כדלקמן:
1. להלן רשימת מחלות שהיו לי ושחייבו את אישפוזי במוסד רפואי:
תאריך המחלה המוסד הרפואי
2. להלן פרטים על תאונות שהיו לי:
תאריך סוג הפגיעה המוסד הרפואי שטיפל בי
אני עו"ד אורן בושרי מרחוב רמב"ם 15 מאשר/ת בזה כי ביום 07/07/2007 הופיע בפני הנ"ל המוכר לי באופן אישי, ולאחר שהזהרתיו כי עליו להצהיר את האמת וכי אם לא יעשה כך יהיה צפויה לעונשים הקבועים בחוק, אישר את נכונות תצהירו.
אורן בושרי, עורך דין
לכבוד
1.לכל מאן דבעי
2. צה"ל ומשרד הביטחון
א.ג.נ.,
כתב ויתור על סודיות
אני הח"מ, נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי ו/או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי ולקופת חולים, בית חולים, כל רופא, המוסד לביטוח לאומי על כל מחלקותיו ובכלל זה מחלקת השיקום, וכן ממשרד הבטחון על כל שלוחותיו ו/או שלטונות צה"ל על כל רופאיו והועדות הרפואיות, השרות הפסיכולוגי , ושרות התעסוקה ואדם אחר כלשהו למסור ________________ ו/או למי מטעמם את כל המידע ללא יוצא מהכלל ובצורה שתדרש ע"י המבקש הנ"ל על מצב בריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ובכלל זה כל פגיעה כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו/או כל עובד רפואי אחר ו/או כל עובד מעובדיכם ו/או כל מוסד ממוסדותיכם הרפואיים ו/או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או השיקומי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או פגיעתי ו/או מחלתי הנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי הנ"ל ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לאמור בכתב ויתור זה, הנני מייפה את כוחם של עוה"ד הנ"ל ו/או של כל רופא מטעמם להגיש בשמי בקשת עיון ולעיין, במידע אודותי המצוי במאגר המידע שבבעלותכם ו/או בחזקתכם.
כתב ויתור זה מחייב אותי, את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכן מי שיבוא במקומי.
07/07/2007
תאריך חתימת הלקוח
השם:
ת.ז.:
שם הקופה: מאוחדת
מס' פנקס חבר: _____ שם הרופא המטפל:
שם העד לחתימה:
07/07/2007
תאריך אורן בושרי, עו"ד
הסכם שכר טרחה
בין: XXXX XXXX
(להלן: "הלקוח").
לבין: עו"ד אורן בושרי
(להלן: "עורך הדין").
הואיל והלקוח מעונין להפקיד את מלאכת הטיפול בתביעתו בידי עורך הדין;
והואיל ועורך הדין מסכים לקבל על עצמו ייצוג וטיפול בענייניו של הלקוח;
לפיכך הוסכם בין הצדדים כדלקמן:
בתביעות נזיקין שאינן ת.ד.:
17% + מע"מ מכל סכום שיתקבל ללא הגשת תביעה.
20% + מע"מ מכל סכום שיתקבל אחר הגשת תביעה.
בתאונות דרכים: 8, או 11, או 13 אחוזים + מע"מ.
.
עבור טיפול במוסד לביטוח לאומי, או בועדת ערר בבית הדין לעבודה, יחויב הלקוח בשכר טרחה נפרד כדלקמן:
שכ"ט בסיס – 4,000 ₪ +מע"מ
15% ומע"מ עליו, מכל סכום שיתקבל מהביטוח הלאומי, כולל מענק נכות מעבודה ו/או קצבאות נכות אם מדובר בקצבה חדשית.
אם יוחלט בדבר קצבה חודשית אזי יראו את הסכום לשם חישוב אחוז שכר הטרחה כסכום הקצבאות משך 5 שנים.
20% + מע"מ מכל סכום שיתקבל מהמל"ל, אם יוחלט בעניין ע"י בית הדין לעבודה.
כללי:
אם יבחר הלקוח להפסיק הטיפול, ישלם את שכר הטרחה על פי השלב אליו הגיע התיק כאמור דלעיל.
מוסכם כי עו"ד יעכב אצלו המסמכים הנמצאים בתיק או כספים שיגיעו לידיו והשייכים ללקוח וזאת עד לתשלום מלוא שכר הטרחה וההוצאות המגיעים מהלקוח.
בכל עניין שהוא, עבור הוצאות משרד ישלם הלקוח סך 1000 שח. אגרה עודפת מבית המשפט תועבר לידי עו"ד.
הוצאות אחרות הדרושות לרבות חוות דעת מומחים, אגרות וכו' ישולמו על ידי הלקוח עם דרישת עוה"ד.
מוסכם כי שכר הטרחה הנו בעבור הטיפול בערכאה הראשונה בלבד והוא אינו כולל שכר טרחה של הערעור או בקשת רשות הערעור. מוסכם כי לגביהם יתווסף שכ"ט נפרד.
שכר הטרחה יהא מכל הסכום הכולל שיתקבל או שייפסק לרבות הוצאות ושכ"ט עו"ד ומע"מ.
בתעבורה:
טיפול גלובלי כולל ישיבות – 5,000 ₪, לא כולל מע"מ.
בכל עניין אחר יהא התעריף המינימלי המומלץ של לשכת עורכי הדין הוא התעריף הקובע.