בפני הרשם לעניני ירושה ב חיפה [ X] (סמן X במשבצת המתאימה)


תיק ............/..............

בענין עזבון המנוחה פלוני אמוני



בקשת צו ירושה

חלק א': המבקש, המוריש ומעמד היורשים

1. המבקש

(1) שם המבקש: פלוני אלמוני 2) מס' תעודת זהות 33333333

(3) מענו: גרץ 4, תל אביב.

(4) ענינו במתן הצו: יורש. הבן של המנוחה.

(5) מיוצג על ידי עורך דין .....................................................................................

(6) המען להמצאת כתבי בי-דין ..............................................................................



2. המוריש

(7) שם המוריש: פלוני אלמוני (8) מס' תעודת זהותה: 49463128

(9) מקום מושבו היה ב: רח' קיבוץ גלויות 30, תל אביב

(10) נפטר/ה ביום 21/12/05 בתל אביב.

כשהוא [ ] רווק [ ] נשוי [X] אלמן [ ] גרוש [ ] (סמן X במשבצת המתאימה)

(11) להוכחת המוות אני מצרף לזה את המסמכים המפורטים להלן: תעודת פטירה.




3. המוריש השאיר/לא השאיר צוואה*


4. כשרותם המשפטית של היורשים ושל הזוכים על פי הצוואה (אם ישנה)

בין היורשים ו/או הזוכים על פי הצוואה [ ] נכלל [ X] לא נכלל קטין [ ] חסוי [ ] נעדר (סמן X בכל משבצת מתאימה)



חלק ב': בן הזוג והקרובים של המוריש

1. בן זוגו של המוריש

(12) [ ] למוריש היה במותו בן זוג .........................................................................

(א) [ ] בן הזוג חי ושמו הוא ..........................................................................

מס' תעודת זהותו ...................... מענו ................................................

(ב) [ ] בן הזוג נפטר אחרי המוריש ביום ................ כמוכח ב ............................

ויורשיו של בן הזוג הם:

השם מס' תעודת זהות המען הקרבה לבן הזוג

1. ..........................................................................................................

2. ..........................................................................................................



(13) זכויותיו המיוחדות של בן הזוג בעזבון (כשהמנוח לא השאיר צוואה לגבי המכונית והדירה):

(א) מכונית

[ ] למוריש לא היתה מכונית במותו.

[ ] למוריש היתה במותו מכונית נוסעים שהיתה שייכת למשק הבית המשותף לו ולבן זוגו, ובן הזוג זכאי לקבלה על פי סעיף 11 (א) לחוק הירושה, התשכ"ה - 1965. ואלה פרטי המכונית: ..........................................................

(ציין את פרטי המכונית והבעלות עליה כפי שהם רשומים ברשיון הרכב, וכן כל פרט אחר הנוגע לענין, גכון אם היו מספר המכוניות נוסעים במשק הבית המשותף).

(ב) דירה

(סעיף זה יש למלא רק כשבן הזוג היה נשוי למוריש למעלה משלוש שנים והמוריש לא הניח ילדים או צאצאיהם הם או הורים, אך הניח - בנוסף לבן הזוג - אחים או צאצאיהם או הורי הורים):

[ ] העזבון כולל דירה / חלק מדירה ............................. (ציין איזה חלק).

שפרטיהם: גוש .......... חלקה ............. כתובת .............................

ובן הזוג גר בה / לא גר בה* עם המוריש ערב מותו של המוריש.

בן הזוג היה נשוי למוריש החל ביום .............................

[ ] העזבון אינו כולל דירה או חלק ממנה.

(14) [ ] למוריש לא היה במותו בן זוג.

[ ] בן הזוג נפטר לפני המוריש ביום ................... כמוכח ב .............................



2. קרוביו הסמוכים של המוריש

קרוביו הסמוכים של המוריש הם אלה ואין אחרים זולתם:


(15) ילדי המוריש וצאצאיהם -

אלה הם כל הילדים שנולדו למוריש אי פעם:
השם מס' תעודת זהות המען שם הורהו השני


(16) הורי המוריש וצאצאיהם -

(סעיף זה יש למלא רק במקרה שהמוריש לא הניח ילדים או צאצאיהם):

(א) אבי המוריש -

בעת מותו של המוריש היה אביו בין החיים;

שם האב ................................ מס' ת"ז ................................

מענו ...................................................................................................

[ ] אבי המוריש נפטר לפניו, ביום ................. כמוכח ב ........................... והניח /לא הניח* צאצאים.

(ב) צאצאי אבי המוריש -

(יש למלא סעיף קטן זה רק במקרה שאבי המוריש נפטר לפניו).

אלה הם כל הילדים שנולדו אי פעם לאבי המוריש:

השם מס' תעודת זהות המען שם אמו

1. ..........................................................................................................

2. ..........................................................................................................

3. ..........................................................................................................

(ג) אמו של המוריש -

[ ] בעת מותו של המוריש היתה אמו בין החיים;

שם האם ..................................................

מס' ת"ז ...................................................

מענה ......................................................................................................

[ ] אם המוריש נפטרה לפניו, ביום ......................... כמוכח ב ...................... והניחה / לא הניחה* צאצאיהם.

(ד) צאצאי אמו של המוריש -

(יש למלא סעיף קטן זה רק במקרה שאם המוריש נפטרה לפניו).

אלה הם כל הילדים שנולדו אי-פעם לאם המוריש:

השם מס' תעודת זהות המען שם אביו

1. ..........................................................................................................

2. ..........................................................................................................

3. ..........................................................................................................



(17) הורי הוריו של המוריש וצאצאיהם -

(סעיף זה יש למלא רק במקרה שהמוריש לא הניח ילדים או צאצאיהם או הורים או צאצאיהם);

(א) הורי אבי המוריש -

(1) אבי אביו של המוריש;

[ ] בעת מותו של המוריש היה אבי אביו בין החיים;

שם אבי האב .........................

מס' ת"ז ................................

מענו .......................................................................................

[] אבי אביו של המוריש נפטר לפניו, ביום ............ כמוכח ב ...............

(2) צאצאי אבי אביו של המוריש -

(יש למלא פסקה זו רק במקרה שאבי אביו של המוריש נפטר לפניו)

אלה הם כל הילדים שנולדו אי פעם לאבי אביו של המוריש:

השם מס' תעודת זהות המען שם אביו

1. ..........................................................................................................

2. ..........................................................................................................

3. ..........................................................................................................

(3) אם אביו של המוריש (יש למלא לפי פסקה (17)(א)(1)לעיל).

(4) צאצאי אם אביו של המוריש (יש למלא לפי פסקה (17)(א)(2) לעיל).

(ב) הורי אמו של המוריש (יש למלא סעיף (17)(א) לעיל, על ארבע פסקאותיו).




חלק ג': שינויים לאחר פטירת המוריש



(18) יורשים אלה הסתלקו מחלקם בעזבון כמפורט במסמכים המצורפים בזה:

שם היורש - פרטי החלק שממנו הסתלק -

אם הסתלק לטובת אדם מסויים (שהוא בן זוגו של המוריש, ילדו או אחיו) -

פרטי האדם שלטובתו הסתלק:

שמו ...........................................

מס' תעודת זהותו .........................

קרבתו למוריש .............................



(19) מביו יורשי המוריש נפטרו לאחר מותו:

שם היורש ...................................

מס' תעודת זהותו .........................

הקרבה למוריש .................,,,........

נפטר ביום ......................... כמונח ב ..................................................

והניח אחריו את היורשים הבאים, כמוכח בראיות הרשומות להלן:

..................................................................................................................



חלק ד': היורשים וחלקיהם בעזבון



לאור האמור בחלקים ב' ו- ג' לעיל, יורשיו של המנוח על פי דין וחלקיהם בעזבון הם כדלקמן, על פי הסכם שאושר בין היורשים על ידי כב' השופטת שפרה גליק מבית המשפט לענייני משפחה בחדרה ביום 11/3/07 וכדלקמן:


1. ביחס למקרקעין ברח' קיבוץ גלויות 30:

הזכויות במקרקעין ברחוב _________ הרשומות על שמה של המנוחה פלוני אלמוני ערב מותה, יועברו לבניה.



3. כספים:

כספים המוחזקים בבנקים ע"ש המנוחה יועברו לידי _______________.



היורשים המנויים לעיל הם היורשים היחידים של המוריש ואין זולתם




חלק ה': הצהרת המבקש



(20) לבקשה זו מצורפים מסמכים אלה:
(1) תעודת פטירה
(2) הסכם בין יורשים
(3) פסק דין המאשר ההסכם.

(21) לרשם לעניני ירושה הסמכות לדון בבקשה הואיל** ומקום פטירתה של המנוחה בחדרה.


לפיכך, אני פונה בבקשה למתן צו ירושה של המנוח ומצהיר:



תצהיר



אני הח"מ __________________ ת.ז. ________________
לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת, וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה כי כל העובדות שציינתי בבקשתי דלעיל הן אמת, האמת כולה והאמת בלבד.



.................................. ........................................

תאריך חתימת המבקש /ת המצהיר/ה




אני מאשר בזה כי ביום ................. הופיע(ה) בפני ........................................................

במשרדי ב ................................................................................................................

מר/גב' .................................. שזיהה(תה) עצמו(מה) על ידי תעודת זהות מס'................./

המוכר/ת לי באופן אישי, ולאחר שהזהרתיו(ה) כי עליו(ה) להצהיר את האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונותהצהרתו/ה דלעיל וחתם/מה עליה בפני.

..................................

חתימת מקבל התצהיר***


** פרט את העובדות הנתונות לרשם לעניני ירושה סמכות לפי תקנה 13(א) לתקנות הירושה, התשנ"ח- 1988

*** מקבל את התצהיר יכול שיהיה עורך דין, שופט, דיין או ראש רשות מקומית.